Постпункционная головная боль пломбирование аутокровью

Головная боль после спинальной анестезии или постпункционная головная боль (ПГБ) — это одно из наиболее распространенных осложнений, связанных с эпидуральной и спинальной анестезией. По данным закрытого исследования Американской ассоциации анестезиологов, головная боль после спинальной анестезии была второй из часто встречающихся причин судебных разбирательств в акушерской анестезиологии.

Причины

Поперечный срез твердой мозговой оболочки после пункции иглами различного типа:
А — режущие иглы (Quincke); Б — атравматические спинальные иглы (Whitacre, Sprotte).

Быстрое снижение объема спинномозговой жидкости может привести к дислокации содержимого полости черепа, когда пациент принимает вертикальное положение. Головная боль, вероятно, возникает в результате растяжения и сдавления сосудов менингеальной оболочки вследствие опущения головного мозга. По тройничному нерву проводятся болевые импульсы, возникающие выше намета мозжечка, тогда как по блуждающему нерву и нервам верхнего отдела шейного сплетения — в шею и затылочную область. Часто вовлекаются другие черепно-мозговые нервы. Потеря ликвора ведет к компенсаторным механизмам поддержания нормального внутричерепного объема, включающим вазодилатацию мозговых сосудов, увеличение гипофиза и полнокровие церебральных венозных синусов. Считают, что данный вазодилатационный компонент также является одним из механизмов боли.

Постпункционная головная боль: лечение

А. Осмотрите пациента. Симптомы головной боли после спинальной анестезии обычно появляются через 24-48 ч после пункции. Острота начала и тяжесть постпункционной головной боли определяется величиной и скоростью потери ликвора, и скоростью, с которой происходит восстановление потери. Наиболее характерные проявления головной боли после спинальной анестезии описаны в таблице ниже.

Наиболее часто головная боль локализуется в затылочной области, иррадиирует в область висков, лба и описывается как острая, стреляющая боль, усиливающаяся при кашле и резких движениях. Также с потерей ликвора связано двустороннее вовлечение слуховых, вестибулярных и приводящих нервов. Дифференциальный диагноз проводится с тромбозом корковых вен, мигренью, менингитом, гипертензией и метаболическими нарушениями. Для постановки диагноза в трудных случаях выполните МРТ. Типичные МРТ-признаки включают провисание головного мозга и диффузное утолщение менингеальных оболочек. Размер и конфигурация иглы, которой пунктируют твердую мозговую оболочку, являются важными факторами, определяющими встречаемость головной боли после спинальной анестезии. Атравматические спинальные иглы (Whitacre, Sprotte) реже вызывают ПГБ, менее 1% случаев, по сравнению с режущими иглами (Quincke). Выбор спинальной иглы определяется факторами риска и вероятными трудностями постановки блока. У женщин головная боль после спинальной анестезии развивается в два раза чаще. Редко ПГБ развивается у детей и пожилых; наиболее часто она встречается у женщин детородного возраста. Тучные пациенты имеют меньший риск развития постпункционной головной боли.

Б. Симптомы головной боли после спинальной анестезии иногда слабо выражены и проходят в течение 2-3 дней, но некоторые пациенты страдают от сильной боли в течение нескольких недель. Для лучшего исхода начинайте лечение как можно раньше. Для лечения постпункционной головной боли используют несколько режимов и специальных манипуляций. Поддерживайте адекватную гидратацию для обеспечения максимальной скорости продукции ликвора (гидратация не приводит к избыточной продукции ликвора). Пациенты могут быть склонны к гиповолемии вследствие кровопотери, снижения перорального питьевого режима и рвоты. Постельный режим уменьшает симптомы ПГБ, но некоторые исследования показали, что длительность постельного режима не влияет на частоту, тяжесть и продолжительность головной боли после спинальной анестезии. Проводите симптоматическую терапию, включая применение различных анальгетиков, седативных и, по необходимости, противорвотных препаратов.

В. В идеале цели лечения включают восстановление внутричерепного объема, герметизацию отверстия, контроль или уменьшение церебральной вазодилатации. Вазоконстрикторы, такие как суматриптан, кофеин, теофиллин были предложены в качестве терапевтических препаратов, но ни один из них не доказал свою эффективность в больших исследованиях. Эпидуральное пломбирование кровью является наиболее эффективным способом лечения постпункционной головной боли вероятно, благодаря двум терапевтическим механизмам. Введение крови в эпидуральное пространство приводит к повышению внутричерепного давления ввиду положительного объемного эффекта, одновременно пломбируется отверстие в твердой мозговой оболочке для предотвращения дальнейшего истечения ликвора. Теория давления пломбы подтверждена MPT-исследованиями после пломбирования эпидурального пространства кровью. По данным МРТ, предполагается, что 20 мл крови закрывают 6 сегментов позвоночника и распространяются преимущественно в краниальном направлении. После пломбирования эпидурального пространства кровью пациенты должны находиться в горизонтальном положении как минимум в течении 1 ч, прежде чем можно будет оценить положительный эффект проведенной манипуляции. Частота положительного результата при большем объеме (> 15 мл) должна быть более 80%. Характерные побочные эффекты процедуры включают парестезии, боль в шее, боль в спине, транзиторную брадикардию. Серьезные осложнения обычно не возникают. Некоторый положительный эффект был получен при профилактическом введении крови в эпидуральное пространство через имеющийся эпидуральный катетер, но данная манипуляция не должна выполняться до тех пор, пока не закончится действие местного анестетика. Противопоказания включают септицемию, местную инфекцию, тромбоцитопению, нарушение коагуляции. Введение декстранов или других препаратов в эпидуральное пространство требует дальнейшего изучения.

Авторы

Manuel C. Vallejo, MD, Gordon L. Mandell, MD, Daniel P. Sabo, MD, and Sivam Ramanathan, MD

Magee-Womens Hospital, University of Pittsburgh School of Medicine, Department of Anesthesiology, Pittsburgh, Pennsylvania

В данном проспективном слепом рандомизированном исследовании проводится сравнение частоты возникновения постпункционных головных болей (ППГБ) и применения эпидурального пломбирования аутокровью (ЭПА) для пяти спинальных игл, использованных у рожениц. В исследование включены 1002 женщины, которым проводилось кесарево сечение с применением спинальной анестезии. Мы использовали 2 иглы режущего типа: Atraucan 26G и Quincke 25G и три карандашные иглы: Gertie Marx (GM) 24G, Sprotte 24G и Whitacre 25G. Игла для каждого дня недели выбиралась случайным образом. Режущие иглы проводились параллельно волокнам твердой мозговой оболочки. Возникновение постпункционной головной боли было соответственно 5%, 8,7%, 4%, 2,8% и 3,1% после применения игл Atraucan, Quincke, GM, Sprotte и Whitacre (Р=0,04, анализ х²). Частота использования эпидурального пломбирования аутокровью составила соответственно 55%, 66%, 12,5%, 0% и 0% (Р=0.000). Применение игл Quincke характеризовалось наиболее частым возникновением ППГБ, нежели чем при использовании игл Sprotte или Whitacre (P=0.02), а также намного более частым показанием к ЭПА, чем с иглами GM, Sprotte или Whitacre (P=0.01). Использование иглы Autracan привело к более частому применению ЭПА в отличие от игл Sprotte или Whitacre (P=0.05). Встречаемость ни ППГБ, ни ЭПА статистически значимо не отличались при использовании всех типов карандашных игл. При выборе иглы для спинальной анестезии необходимо учитывать стоимость ЭПА. Мы пришли к выводу, что для спинальной анестезии у рожениц должны использоваться карандашные спинальные иглы. (Anesth Analg 2000; 91:916-20)

Постпункционная головная боль (ППГБ) — это известное осложнение спинальной анестезии, которое часто требует лечения с применением эпидурального пломбирования аутокровью (ЭПА). Факторами, влияющими на частоту возникновения ППГБ являются возраст, пол, беременность, предыдущее развитие ППГБ (1), размер иглы (1,2), тип иглы (2,3), ориентация среза к волокнам твердой мозговой оболочки (1,4), количество попыток (1), срединный или латеральный доступ (5), тип раствора местного анестетика (6), и клинический опыт анестезиолога (7). В таблице 1 приведено сравнение частоты встречаемости ППГБ в ряде исследований. Иглы карандашного типа являются более дорогими, чем обычные режущие иглы (тип Quincke). В этом исследовании сравнивается уровень частоты ППГБ и ЭПА после использования пяти различных спинальных игл в проспективном слепом рандомизированном исследовании в больнице с обучающим центром. Мы изучили две режущие иглы и три карандашного типа.

Методы

После одобрения исследовательской комиссии Magee-Womens Hospital (MWH), информированное письменное согласие было получено от 1002 женщин, которым проводилось кесарево сечение с применением спинальной анестезии. Все пациентки подписали отдельное согласие на исследование. Период исследования длился с января 1993 по декабрь 1998. Мы изучили две режущие иглы (Atraucan 26G и Quincke 25G) и три карандашные иглы (Gertie Marx 24G, Sprotte 24G и Whitacre 25G). MWH является акушерской высокоспециализированной больницей с более чем 8500 родоразрешений в год. Ординаторы по клинической анестезии уровней СА-II, CA-III и СА-IV провели спинномозговую анестезию под наблюдением лечащего анестезиолога. При использовании генерируемой компьютером случайной числовой таблицы, спинальная игла ежедневно выбиралась случайным образом, и тип используемой в этот день иглы указывался на доске объявлений. Постоянный врачебный персонал и клинические ординаторы использовали только данную иглу в течение всего дня для всех включенных в исследование родоразрешений путем кесарева сечения.

Таблица 1. Частота Постпункционной головной боли в исследованиях

ППГБ = постпункционная головная боль, G – калибр спинальной иглы

Рисунок 1. Типы спинальных игл, использованных в данном исследовании. Слева направо: Atraucan, Quincke, Gertie Marx, Sprotte, и Whitacre иглы. Обратите внимание на режущий тип игл Atraucan и Quincke. Также, обратите внимание на на различия в расположении бокового окна карандашных игл. Боковой глазок иглы Gertie Marx имеет наименьший размер и располагается наиболее близко к кончику иглы. Горизонтальные маркировки слева нанесены с шагом 2 мм.

Игла Atraucan — это режущая игла с двусторонним концевым срезом с острым первым концевым срезом для дурального прокалывания и вторым тупым концевым срезом для расширения дурального отверстия (Рис.1). Игла Quincke имеет ромбовидный режущим кончик. И игла Atraucan, и игла Quincke имеют отверстие на конце (Рис.1). Иглы Sprotte, GM и Whitacre являются иглами карандашного типа с боковым окном. Боковое отверстие иглы Sprotte больше и расположено дальше от кончика, имеет овальную форму. Отверстие иглы GM расположено ближе к кончику, меньше и более закруглено, чем отверстие иглы Sprotte. Кончик иглы Whitacre тупее и ее прямоугольное отверстие расположено намного дальше от кончика, в отличие от иглы GM (рис.1). Иглы Sprotte и GM являются тонкостенными.

В процессе предоперационного опроса всем пациенткам сообщили, что риск развития постпункционной головной боли при применении спинальной анестезии менее 5%. Проводилась профилактическая инфузионная терапия 1500 мл раствора лактата Рингера. Люмбальная пункция была выполнена в межпозвоночных промежутках L2-3, L3-4 или L4-5, в сидячем положении пациентки. Все пациентки получили стандартную спинномозговую анестезию, состоящую из 12-14 мг бупивакаина с 8.25% декстрозы, 25 мг фентанила и 0.25 мг морфина. Перед хирургическим вмешательством был исследован уровень анестезии на уровне T4-6. Были зафиксированы возраст, вес, рост, продолжительность беременности и анамнез предшествующих случаев ППГБ, а так же тип иглы и уровень подготовки анестезиолога. Режущие иглы (Atraucan и Quincke) были введены параллельно направлению волокон твердой мозговой оболочки. Все анестезии проводились под контролем штатного анестезиолога.

В послеоперационном периоде все пациентки, принимавшие участие в исследовании, ежедневно наблюдались клиническими ординаторами или штатными анестезиологами, неосведомленными о типе использованной иглы. Их опрашивали на предмет наличия головной боли или других симптомов, таких как тошнота, рвота, нечеткое зрение и шум в ушах. ППГБ определялась, как головная боль в области затылка или лба в вертикальном положении с ее облегчением в положении лежа на спине. В случае жалоб пациентки на головную боль в затылочной или лобной части, она наблюдалась ежедневно до момента выписки из больницы. Всем пациенткам звонили через неделю после выписки для контроля любых признаков или симптомов отсроченной головной боли. Длительность головной боли и чувствительность к лечению фиксировалась. Первоначально ППГБ лечилась консервативно с использованием постельного режима, гидратации, пероральных анальгетиков и/или кофеином. В случае протяженности ППГБ более 24 часов без изменения ее интенсивности, перед выпиской выполнялось эпидуральное пломбирование аутокровью. Решение о выполнении ЭПА всегда принималось штатным анестезиологом.

ЭПА выполнялось либо штатным анестезиологом, либо клиническим ординатором под контролем штатного специалиста. 15-20 мл аутокрови вводилось через эпидуральную иглу на том же уровне, на котором выполнялась предшествовавшая спинальная анестезия. Стоимость ЭПА была получена от отдела закупок University of Pittsburgh Physicians. Отдел Закупок MWH предоставил нам информацию по стоимости спинальных игл и эпидуральных наборов, необходимых для выполнения ЭПА. Предполагая разницу в частоте возникновения ППГБ между иглами равной 3%, а 0.05 и b 0.08, необходимо исследование среди 200 пациентов по каждому типу иглы для определения этой разницы. Результаты были представлены как среднее +/- 1 SD или медиана по применению. Количественные данные были проанализированы при помощи анализа изменений, а качественные данные — с использованием анализа таблицы сопряженности и х? тест. P меньше или равно 0.05 считалось статистически значимым.

Результаты

В исследовании принимали участие 1002 женщины. Игла Atraucan использовалась у 196 женщин, игла Quincke — у 186 женщин, игла GM — у 203 женщин, игла Sprotte — у 214 женщин и игла Whitacre — у 203 женщин. 16 пациенток из группы Atraucan, по две пациентки из групп GM и Whitacre, три — из группы Sprotte и 14 — из группы Quincke были исключены из-за недостаточности информации о направлении среза в отношении к твердой мозговой оболочке, неудачной или недостаточной региональной анестезии, потребовавшей использования общей анестезии, и/или по техническим причинам. Данные оставшихся 965 пациенток использовались для анализа. Демографические и акушерские данные с количествами использованных игл по типам представлены в таблице 2. Никаких различий в отношении возраста, роста, веса, срока беременности или истории предшествующих случаев ППГБ не выявлено (Таблица 2). Клинические ординаторы выполнили 83,5%, 75,6%, 85%, 85,9% и 90,5% спинальных анестезий с использованием соответственно игл Atraucan, Quincke, GM, Sprotte и Whitacre (Таблица 3). Никаких различий в уровне подготовки ординаторов при использовании пяти видов игл отмечено не было (Таблица 3). Штатные анестезиологи использовали иглы Quincke чаще, чем другие иглы (Таблица 3). Ни одного случая использования более двух попыток люмбальной пункции не было. Только у 16 пациенток были две попытки спинномозговой пункции: у двоих в группе Atraucan, у 4 в группе GM, у троих в группе Sprotte, у двоих в группе Whitacre и у пятерых в группе Quincke (P=не имеет статистического значения). Только у одной пациентки в группе Quincke было две попытки спинномозговой пункции с последующим развитием ППГБ, потребовавшей ЭПА. При необходимости повторных попыток люмбальной пункции анестезиологам не было позволено менять тип иглы.

Частота встречаемости ППГБ во всей группе составила 4,6% (44 из 965, P=0.70) и общая доля ЭПА составила 1.65% (16 из 965). Частота развития ППГБ и применения ЭПА представлены на Рисунке 2. Частота развития ППГБ и применения ЭПА были наивысшими в группе Quincke и самыми низкими в группе Sprotte. Ни одному пациенту в группах Sprotte и Whitacre не требовалось ЭПА, а в группе GM одному пациенту оно потребовалось. Частота встречаемости ППГБ была существенно выше в группе Quincke, чем в группах Sprotte и Whitacre. Частота развития ППГБ в группе Atraucan существенно не отличается от данного показателя в других группах.

Применение ЭПА было значительно ниже в группе GM, Sprotte и Whitacre (Рис. 2) по сравнению с группой Quincke, и также значительно ниже в группах Sprotte и Whitacre по сравнению с группой Atraucan. Все ЭПА были выполнены до выписки из больницы. Только двоим пациенткам в группе Quincke потребовалось повторное ЭПА. У пациенток с ППГБ 4 пациенткам из группы Quincke, одной из группы Sprotte и у трех из группы Whitacre развилась фотофобия, у одной пациентки из группы GM наблюдался шум в ушах. Все симптомы явились реакцией на ЭПА. Стоимость ЭПА, включая оплату за работу анестезиолога, составила 520 USD, цена за эпидуральный набор составляет 15 USD, общая стоимость манипуляции составила 535 USD.

Обсуждение

Наши данные показывают, что все иглы, использованные в нашем исследовании, могут приводить к развитию ППГБ у рожениц. Игла Quincke, даже введенная параллельно направлению волокон твердой мозговой оболочки, приводит к самой высокой частоте ППГБ, а также имеет максимальное количество показаний к ЭПА в сравнении с тремя карандашными иглами. Несмотря на то, что игла Atraucan не приводит к статистически значимому повышению ППГБ, она повышает показания к проведению ЭПА в сравнении с иглами Sprotte и Whitacre. Это исследование не учитывает развитие болей в спине. Мы контролировали несколько переменных, включая пол, тип манипуляции, используемый анестетик, доступ (срединный) и место пункции. В дополнение ко всему, количество пациенток с анамнезом развития ППГБ существенно не различалось среди пяти групп. Более частое использование игл Quincke штатными анестезиологами могло быть результатом случайной выборки или результатом того, что некоторые штатные врачи вызвались выполнитьспинномозговые пункции в данном случае во избежание множественных попыток выполнения спинномозговой пункции режущей иглой ординаторами. Частота развития ППГБ при использованиииглы Quincke могла бы быть выше, если бы большее количество ординаторов выполняло эту манипуляцию.

В отношении развития ППГБ после применения карандашных игл и спинальных игл режущего типа был проведен ряд исследований. Результаты этих исследований приведены в Таблице 1. Devcic и др. (8) не нашел существенной разницы в частоте развития ППГБ между иглой Sprotte и иглой Quincke, введенной параллельно волокнам твердой мозговой оболочки у рожениц. Общий объем их выборки составил приблизительно половину группы каждой иглы нашего исследования, а применение иглы Quincke привело к развитию ППГБ на 67% больше случаев возникновения после использования иглы Sprotte, несмотря на то, что разница статистически было не значима. Tarkkila и др (4) сравнивал иглу Quincke (введенную параллельно волокнам) и иглу Sprotte, и не нашел значительной разницы между двумя иглами. Однако, в исследовании участвовали пациенты обоих полов, которым осуществлялись ортопедические и урологические вмешательства. Mayer и др. (9) не нашла различия между иглами Quincke и Sprotte. Однако, в своих исследованиях они использовали иглу Quincke 27G. На основании графического обзора, Schultz и др. (10) не нашел значительной разницы между иглами Atraucan и Quincke в отношении частоты возникновения ППГБ и боли в спине. Ross и др. (3) отметил, что игла Sprotte стала следствием существенно более низкого уровня развития ППГБ в отличие от 25G и 26G иглы Quincke. В своих исследованиях они не предоставляют информации по направлению среза иглы. Buettner и др. (11) отметил более редкое развитие ППГБ у неакушерских пациентов после использования иглы Whitacre, по сравнению с иглой Quincke введенной параллельно дуральным волокнам. Prager и др. (12) отметил более низкую встречаемость ППГБ при использовании игл Sprotte и GM в сравнении с иглами Quincke (введенные параллельно волокнам) у пациентов, проходящих миелограммы. Kang и др. (13) написал о своем опыте применения игл Quincke 26G и 27G у неакушерских пациентов в амбулаторной условиях. Несмотря на то, ППГБ возникала у пациенток во всех группах, иглы режущего типа (Atraucan и Quincke) требовали значительно большего применения ЭПА, в отличие от групп с карандашными иглами. Приблизительно 55% и 66% пациентов с ППГБ из групп Atraucan и Quincke, соответственно, требовалось проведение ЭПА. В исследованиях Мориссона и др. in vitro (14) игла Atraucan приводила к трансдуральным показателем утечки жидкости сравнимым с иглами Sprotte и Whitacre. Несмотря на это, наши клинические результаты показывают, что у иглы Atraucan значительно более высокий показатель необходимости применения ЭПА в отличие от карандашных игл (Рис.2).

Таблица 2. Тип иглы, демографические данные, Стоимость игл, ППГБ.

Значения являются средними ±1 SD или медиана.

Таблица 3. Уровень подготовки хирурга

Для размеров игл и количества игл в каждой категории, см. Таблицу 2.

CA = уровень подготовки стажера к клинической анестезии.

*Значительно отличается от групп Gertie Marx, Sprotte и Whitacre.

Рисунок 2. Частота встречаемости постпункционной головной боли (PDPH) и эпидуральное пломбирование аутокровью (EBP): Atraucan (ATCN), Quincke (QUIN), Gertie Marx (GM), Sprotte (SPR), и Whitacre (Whit). 

* Статистически значимое отличие от группы Quincke group. # Отличное от группы Atraucan.

Кроме ППГБ на выбор спинальной иглы для клинического использование оказывают влияние многие факторы. Они включают в себя легкость проведения иглы через ткани, скорость получения цереброспинальной жидкости, а также сопротивление иглы на изгиб и излом при применении чрезмерных усилий. Иглы GM и Sprotte являются тонкостенными, и таким образом, имеют меньшее сопротивление на изгиб, в отличие от иглы Quincke. Однако, тонкостенные иглы характеризуются более быстрым получением спинномозговой жидкости в отличие от обычных толстостенных игл идентичного размера. Наибольшее количество технических неудач (n=8) в нашем исследовании произошло с иглой Atraucan.

Карандашные иглы, использованные в нашем исследовании, существенно дороже, чем иглы Quincke (Таблица 2). Но на выбор спинальной иглы для спинномозговой пункции должны оказывать влияние другие ценовые факторы, такие как стоимость лечения ППГБ, стоимость ЭПА, возможное более продолжительное пребывание в больнице (12), нахождение пациента в реанимационном отделении, дополнительный дискомфорт пациента и увеличение штата больни