Нейровизуализация при головных болях
Хроническая головная боль. Мигрень. Немигренозная или атипичная головная боль.Хроническая головная боль. Эта статья открывается одним из наиболее спорных вопросов неврологии и лучевой диагностики: «Должен ли пациент с хронической головной болью и нормальными результатами неврологического обследования обследоваться с помощью нейровизуализирующих методов?» Ответ на этот вопрос в большей степени зависит от ресурсов, находящихся в распоряжении пациента и врача, и ожиданий общественности, включая местное медицинское сообщество, чем от общих руководств, публикуемых в настоящее время в печати. Хотя это практический способ принятия решения, он не обязательно является правильным. Мигрень. Подкомиссией Стандартов Качества (QSS) Американской Академии Неврологии были опубликованы следующие практические рекомендации:
Крупные третичные центры могут вносить серьезные поправки в этот тип мета-анализа. Во-вторых, ответственность ложится на проводящего обследование невролога в плане сбора полного анамнеза и осуществления полного врачебного обследования. Напротив, дополнительные данные анамнеза или физикального обследования помогают сформулировать рабочий диагноз, который может быть полезен при выборе КТ или МРТ как наиболее подходящих методов диагностики. Никакие другие методы, позволяющие получать изображение, независимо от их стоимости и доступности, для обследования пациентов с головной болью не подходят. В приложении В перечислены рабочие диагнозы потенциально излечимых состояний, которые могут вызывать хроническую головную боль, и соответствующие методы обследования. Если хроническая головная боль сопровождается такими серьезными нарушениями как эпилептические припадки или нарушение сознания вы можете выбрать метод нейровизуализации, более подходящий рабочему диагнозу. Чувствительность МРТ в выявлении поражений, лежащих в основе головной боли, равна или превышает таковую КТ. Но есть одно исключение — КТ менее дорогостояща и более доступна, чем МРТ, при целенаправленном обследовании больных с патологией синусов. КТ адекватна для наблюдения динамики при медикаментозном лечении болезней синусов и лучше, чем МРТ, подходит для получения изображения синусов в прямой проекции, если идет речь об эндоскопической хирургической операции на синусах. КТ выявляет обструктивную гидроцефалию так же, как МРТ, однако если причина находится в задней черепной ямке, или таковой является базальный менингит, эта информация с большей вероятностью будет выявлена с помощью МРТ. При подозрении на менингит или тромбоз синусов твердой мозговой оболочки полезным оказывается дополнительное МРТ сканирование венечного (коронарного) синуса. Тромбоз синусов твердой мозговой оболочки лучше всего виден при исследовании с помощью МРТ с гадолинием или без него. Магнитно-резонансная ангиография (МРА) информативна при тромбозе синусов твердой мозговой оболочки и может проводиться (при доступности) в то же время, что и МРТ. МРТ с контрастированием необходима при обоснованных подозрениях об опухоли, воспалении, включая демиелинизацию, инфекции или тромбозе синусов твердой мозговой оболочки. – Также рекомендуем “Обследование при острой головной боли. Исследование больного при субарахноидальном кровоизлиянии.” Оглавление темы “Нейровизуализация в неврологии.”: |
Источник
Головная боль среди наиболее распространённых причин обращения пациентов за амбулаторной помощью. Головная боль напряжения (ГБН) и мигрень встречаются более у 90% от общего количества пациентов, страдающих головной болью, и занимают второе и третье место по распространённости, уступая первенство кариесу зубов. Мигрень занимает седьмое место в Мире в ряду причин нетрудоспособности.
Головная боль напряжения встречается у 38% населения, мигрень — у 10%, хроническая ежедневная головная (включает хроническую ежедневную ГБН, ежедневную мигрень) — у 3% (Stovner L, Hagen K, 2007), и цервикогенная головная боль у 2,5–4,7% (Haldeman S, Dagenais S. 2001, Sjaastad O, Bakketeig LS. 2007).
Общий алгоритм обследования пациента с головной болью
В то время как, пациентам с редкими приступами головной боли достаточно разового приёма безрецептурных обезболивающих средств, в отношении пациентов с хронической ежедневной головной боли требуется проведение кропотливой работы: обследование с установкой типа головной боли, подбор профилактического лечения, поддерживающие мероприятия, направленные на коррекцию образа жизни, выработку навыка выявления и коррекции неадекватной реакции на стресс, а также устранение сопутствующих нарушений (бессонницы, тревожности, депрессии).
Термин «хроническая ежедневная головная боль» (ХЕГБ) обозначает первичные головные боли, которые пациент отмечает не менее 15-ти дней в месяц, не менее 4-х часов в день, не менее 3-х месяцев подряд.
Дифференциальный диагноз ХЕГБ требует следования определённому алгоритму. В начале, случай оценивают на наличие «красных флажков», чтобы выделить пациентов с возможными вторичными головными болями. После исключения вторичных головных болей, клиника которых сходна с ХЕГБ, головная боль распределяется в группы по продолжительности приступов. При продолжительности приступов <4 часов наиболее вероятны тригеминальные вегетативные цефалгии (ТВЦ) и гипническая головная боль. Если продолжительность головной боли ≥4 часов, набор состояний для дифференциального диагноза представлен хронической мигренью, хронической головной болью напряжения, новой ежедневной (изначально) персистирующей головной болью и гемикрания континуа.
Рисунок 1. Алгоритм диагностики типа головной боли
Вторичные головные боли, имеющие сходные клинические проявления с доброкачественными цефалгическими синдромами:
- головная боль, связанная с сосудистыми заболеваниями;
- головная боль вследствие цереброваскулярных заболеваний, включая диссекцию сонных артерий и артериовенозные мальформации;
- артериит, включая гигантоклеточный артериит;
- головная боль, связанная с несосудистыми видами внутричерепной патологии;
- головная боль, связанная с низким давлением ликвора (спонтанное или посттравматическое истечение ликвора);
- головная боль, связанная с повышенным давлением ликвора без отёка соска зрительного нерва;
- внутричерепная патология: болезнь Лайма, ВИЧ, энцефалит, грибковый менингит и проч.
- головная боль, связанная со злоупотреблением наркотиками или их отменой;
- злоупотребление препаратами для купирования головной боли (синдром «отмены» или токсическое действие лекарств при злоупотреблении);
- головная боль, связанная с поражением черепа, шейного отдела позвоночника, глаз, ушей, носа и придаточных пазух носа, зубов, полости рта или других структур лицевого и мозгового черепа;
- заболевания ЛОР-органов, включая хронический сфеноидит (или поражение других придаточных пазух носа);
- патология носоглотки, включая злокачественные новообразования;
- патология с вовлечением ветвей тройничного нерва, включая заболевания зубов и полости рта, нижней челюсти;
- подострая боль, связанная закрытоугольной глаукомой, невритом зрительного нерва и другой патологией органов зрения;
- патология краниовертебрального перехода, включая мальформацию Киари I типа; патологию суставов, корешков или нервов верхних шейных сегментов, включая невралгию;
- головная боль, связанная с экстракраниальными инфекционными заболеваниями, метаболическими или системными заболеваниями: гепатитом, заболеваниями почек, дефицитом витамина В12, анемией, действием монооксида углерода и других токсинов;
- головная боль, связанная с гормональными нарушениями/эндокринологическими заболеваниями (нарушением обмена эстрогена, заболеваниями щитовидной железы, гиперпролактинемией и др. );
- головная боль, связанная васкулитами/ревматизмом и другими диффузными заболеваниями соединительной ткани;
- смешанные причины головной боли;
- головная боль, связанная с патологией грудной клетки и средостения, включая стенокардию, объёмные образования, синдром верхней полой вены.
Рисунок 2. Алгоритм распределения первичной головной боли по частоте и продолжительности
Рисунок 3. Типы первичной головной боли малой продолжительности
Рисунок 4. Типы первичной головной боли большой продолжительности
Анамнез
В большинстве случаев головные боли не связаны с какими-либо структурными поражениями головного мозга. Современные методы исследования, к сожалению не оказывают помощи при установке диагноза. Поэтому, крайне важен сбор жалоб и анамнеза у пациентов и его родственников.
Набор вопросов для сбора анамнеза у пациента с головной болью
- Когда появились головные боли? Какова продолжительность приступов боли?
- Какова частота возникновения приступов головной боли (сколько раз в месяц/в день/в неделю/год)?
- В какое время суток чаще всего развивается головная боль?
- Что вызывает приступы головной боли?
- Что усиливает приступ и что способствует его прекращению?
- Что уменьшает головную боль (лечение, покой, сон)?
- Укажите симптомы (предвестники), которые предшествуют приступу боли (если такие есть)?
- Как начинается приступ головной боли и как он прекращается (опишите изменение интенсивности и характера головной боли во время приступа)?
- В каких областях головы Вы ощущаете боль?
- Куда она распространяется (в другие области головы, шею, в глаз, в челюсть)?
- У Вас постоянная или приступообразная головная боль?
- Какой характер боли: тупая/острая, постоянная/пульсирующая, с какими местными ощущениями схожа (колет, давит, режет, жжёт)?
Насколько интенсивна головная боль (оцените по визуальной аналоговой шкале — ВРШ)? - Опишите сопутствующие симптомы во время приступа (тошнота, двоение/нечёткость зрения, судороги, потеря сознания)?
- Как вы себя ведёте во время приступа (как обычно/стараетесь уменьшить активность/мечетесь от боли)?
- Какие препараты, когда и как долго вы уже принимали для лечения головной боли и какой был эффект?
- Страдают ли ваши близкие кровные родственники ( от похожих приступов.
Определение показаний к нейровизуализации. Алгоритм SNOOP 4
Для отбора пациентов для проведения нейровизуализационных исследований, в англоязычных странах широко используется диагностический алгоритм, который обозначается акронимом SNOOP 4 (to snoop — англ. подглядывать, совать нос)
Ниже приводится его русскоязычный аналог НПВС 5–3–1–2.
Таблица 2. Алгоритм определения показаний к нейровизуализации при головной боли НПВС 5–3–1–2
| H (5) | ||
|---|---|---|
| Новая головная боль (впервые возникшая головная боль или изменение характера старой) | да | нет |
| Неожиданное начало (острое или внезапное) | да | нет |
| Начало головных болей в возрасте старше 50 лет | да | нет |
| Начало головных болей во время беременности или после родов | да | нет |
| Неврологические нарушения (нарушения зрения, слуха, обоняния, сознания, мышления; онемение и/или слабость конечностей) | да | нет |
| П (3) | ||
| Постоянная (или ежедневная) | да | нет |
| Прогрессирующая (усиливается с течением времени) | да | нет |
| Позиционная (появляется или усиливается при определенных положениях головы) | да | нет |
| В (1) | ||
| Вызывается условиями Вальсальвы (кашель, чихание, натуживание, наклон тела вперед, приседание, вставание из приседания) | да | нет |
| С (2) | ||
| Системные симптомы (лихорадка, потеря веса) | да | нет |
| Системное заболевание (известная злокачественная опухоль, в том числе злокачественная или ранее доброкачественная опухоль кроветворных органов; ВИЧ-инфекция) | да | нет |
| Соответствие любому из критериев (»красных флажков») указывает на возможную связь головной боли с органическим поражением головного мозга (прежде всего, с объёмным образованием). Пациенту с одним или несколькими положительными ответами требуется проведение нейровизуализации |
Таблица 3. «Красные флажки», предполагаемые состояния и исследования при головной боли
| Красные флажки» | Предполагаемое состояние | Исследования |
|---|---|---|
| Острое внезапное начало головной боли | Субарахноидальное кровоизлияние, кровоизлияние в опухоль или АВМ, объёмное образование (особенно задней черепной ямки) | Нейровизуализация, люмбальная пункция (после проведения нейровизуализации) |
| Прогрессирующее ухудшение головной боли | Объёмное образование, субдуральная гематома, злоупотребление лекарствами | Нейровизуализация |
| Головная боль у пациентов, страдающих онкологическим заболеванием, ВИЧ или пациентов с системными симптомами (лихорадка, ригидность мышц затылка, сыпь на коже) | Менингит, энцефалит, болезнь Лайма, системная инфекция, заболевания соединительной ткани (коллагенозы), артериит | Нейровизуализация, люмбальная пункция, биопсия ткани мозга, лабораторные анализы крови |
| Очаговые неврологические симптомы или симптомы, отличающиеся от характерных для зрительной или сенсорной ауры | Объёмное образование, АВМ, заболевания соединительной ткани (коллагенозы) | Нейровизуализация, обследования для исключения заболеваний соединительной ткани |
| Отёк соска зрительного нерва | Объёмное образование, псевдоопухоль, энцефалит, менингит | Нейровизуализация, люмбальная пункция (после проведения нейровизуализации) |
| Вызывается условиями Вальсальвы (кашель, чихание, натуживание, наклон тела вперед, приседание, вставание из приседания) | Субарахноидальное кровоизлияние, объёмное образование | Нейровизуализация, рассмотреть возможность проведения люмбальной пункции |
| Головная боль при беременности и после родов | Тромбоз внутричерепных синусов или корковых вен, апоплексия гипофиза | Нейровизуализация |
Источник
Обследование при острой головной боли. Исследование больного при субарахноидальном кровоизлиянии.Субарахновдальное кровоизлияние. При подозрении о субарахноидальном кровоизлиянии (САК) предпочтительным методом исследования является КТ без введения контрастирующих веществ. Этот метод выявляет САК в 80—90 % случаев, если проводится не позднее 48 ч после мозговой катастрофы. Польза КТ без введения контрастирующих веществ уменьшается до чувствительности не более 50 % через 7 дней после кровоизлияния. Негативные компьютерные томограммы должны быть изучены на предмет выявления объемных образований, если планируется проведение диагностической люмбальной пункции для диагностики САК по наличию ксантохромии в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Обследование пациентов со спонтанным (нетравматическим) САК требует проведения четырехсосудистой церебральной ангиографии, поскольку 75—80 % спонтанных САК обусловлены внутричерепными аневризмами, а оставшиеся 20—25% — артериовенозными мальформациями, гипертензией, опухолями и различными васкулопатиями. Церебральная ангиография связана с появлением в 1 % случаев неврологического дефицита, а в 0,5 % случаев — стойкого неврологического дефицита. Ангиография выявляет аневризмы в 85-90 % исследований. Если результаты церебральной ангиографии отрицательные, ее обычно повторяют. Повторная ангиография повышает чувствительность исследования до 90—97 %. Ангиография необходима перед проведением операции клипирования аневризмы. Хотя аневризмы в настоящее время могут быть выявлены с помощью МРА и цифровой субстракционной спиральной КТ ангиографии, эти методы не обладают достаточной разрешающей способностью для обнаружения связи между мелкими перфорирующими артериями и куполом аневризмы. Преимущество как МРА, так и КТ ангиографии состоит в том, что изображение артериального дерева может быть повернуто таким образом, чтобы лучше видеть шейку аневризмы для наложения зажима, и это может быть сделано после того, как исследование закончено, не подвергая пациента дополнительному риску. TOF МРА недостаточно чувствительна для выявления аневризм размером до 5 мм. Все ангиографические методы выявляют только полость аневризмы. МРТ может показать купол аневризмы и любой сгусток, выстилающий купол, лучше, чем КТ-сканирование. В случаях больших аневризм это может иметь важное значение для определения оперативного доступа.
Внутримозговые кровоизлияния (ВМК) легко выявляются с помощью КТ, и на пер вом этапе обсл о ния этот метод может быть единственно пригодным. КТ адекватна для диагностики большинства одиночных ВМК, но небольшие иетехиальные кро воизлияния, как, например, геморрагии, обусловленные васкулитом или васкулопатией, могут быть пропущены при этом исследовании. Это может произойти и при ВМК в задней черепной ямке, которые часто скрываются костными артефактами. Стандартная МРТ (аксиальные срезы Т1, Т2 и промежуточные) высокочувствительна при выявлении ВМК — даже небольших петехиальных очагов. МРТ с введением контрастных веществ полезна для выявления мозговых метастазов с геморрагическими изменениями. Расслоение (диссекция) артерий. Для диагностики расслоения сонной или позвоночное артерии может потребоваться проведение ангиографического исследования. Если состояние пациента стабильно, МРТ по программе МРА является наиболее безопасным и полезным методом исследования. Однако артефакты при МРА часто создают картам ложного сужения артерий в области их изгибов. МРТ наиболее чувствительна к облавстям ишемии или инфаркта. Цереброваскулярный резерв можно оценить с помощью транскраниального доплеровского исследоввания или однофонтонной эмиссионной КТ SPECT мозга, используя оксиамин к нам гилпропилена (НМРАО) или некоторые другие препараты, позволяющие исследовать кровоток. К является полезной в случае ее доступности, но в настоящее время она не заменяет МРА или бычную анографию Церебральный васкулит является трудным диагнозом. Его выявление с помощью ангиографии низкое (6 %), несмотря на относительно высокую чувствительность ангиографии при диагностике васкулитов (70 %), возможно, из-за небольшой доли церебральных васкулитов в их числе. Считается, что метод МРТ высокочувствителен, но слабоспецифичен при иагностике васкулитов. Поэтому при подозрении о васкулите нормальные результаты МРТ являю я важным ссвидетельством против этого диагноза. При патологических результатах МРТ, когда не выявлено других причин, может потребоваться ангиография. – Также рекомендуем “Нейровизуализация при боли в области лице. Нейровизуализация при болях в шее.” Оглавление темы “Нейровизуализация в неврологии.”: |
Источник