Мужчина 37 лет обратился к врачу с жалобами на головные боли

1. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения IIIФК. ХСНIIА стадия, IIФК по NYHA. Гиперлипидемия.

2. Диагноз «ИБС, стабильная стенокардия IIIФК» установлен на основании жалоб больного на сжимающие боли за грудиной, которые возникают при ходьбе на расстояние 200 метров или при подъёме на один пролёт лестницы, иррадиирущие в левое плечо, проходящие после остановки. За данный диагноз говорят также данные ВЭМ – на нагрузке 75 Вт проба остановлена из-за возникшего дискомфорта в грудной клетке и изменений на ЭКГ: депрессии ST на 2 мм в отведениях V4,V5,V6. «Двойное произведение» составило 195.

Хроническая сердечная недостаточность IIА стадия определена на основании наличия одышки и отсутствия признаков правожелудочковой недостаточности.

IIФК по NYHA определён по признакам ограничения физической активности при привычной физической нагрузке.

Гиперлипидемия обнаружена при определении общего холестерина и его фракций.

3. Пациенту рекомендовано проведение ЭХО-кардиографии для оценки систолической и диастолической функций; определение креатинина и скорости клубочковой фильтрации; направить больного для проведения коронарографии (КГ) с целью выработки дальнейшей тактики ведения пациента (чрескожное коронарное вмешательство или аорто-коронарное шунтирование).

4. Больным со стабильной стенокардией напряжения рекомендуется два направления лечебных мероприятий: 1) направленные на улучшение прогноза и предупреждения осложнений и 2) направленные на уменьшение частоты и выраженности ангинозных приступов для улучшения качества жизни.

К первым относится:

1) нормализация образа жизни – регулярные ежедневные аэробные физические нагрузки не менее 30 минут в день, не вызывающие ангинозных болей. Диета с низким содержанием животных жиров, содержащая много фруктов и овощей, увеличение потребления продуктов, содержащих омега-3-ненасыщенные жирные кислоты (жирная морская рыба, морепродукты);

2) назначение дезагрегантной терапии – Аспирин 75-150 мг в сутки, при наличии противопоказаний – Клопидогрел – 75 мг в сутки;

3) гиполипидемическая терапия – Аторвастатин 40-80 мг в сутки или Розувастатин 10-20 мг с коррекцией дозы через 1,5-2 месяца после контрольной липидограммы (целевой уровень – ХС-ЛПНП менее 1,8 ммоль/л или уменьшение более чем на 50% от исходного, если целевой уровень не может быть достигнут);

4) ингибиторы АПФ, учитывая наличие сердечной недостаточности и стабильной ИБС;

5) бета-адреноблокаторы (учитывая наличие ХСН с низкой фракцией выброса и приём Бисопролола целесообразно продолжить терапию Бисопрололом).

Так как больной получает комбинированную антиишемическую терапию, на фоне которой сохраняется стенокардия IIIФК, необходимо решение вопроса о показаниях к реваскуляризации (по результатам коронарографии).

5. Больному показано аорто-коронарное шунтирование, так как данный вид реваскуляризации при стенозе ствола ЛКА имеет преимущество перед ЧКВ в плане прогноза. Медикаментозную терапию необходимо продолжить.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 138 [K001992]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 37 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на головные боли. Из анамнеза известно, что головные боли появились два года назад. Появление головных болей связывает с перенесением ангины. Тогда же, примерно через неделю после ангины, отметил появление мочи цвета «мясных помоев», при этом мочеиспускание было безболезненным, болей в поясничной области не было. Моча цвета «мясных помоев» регистрировалась в течение 2 дней, затем приобрела обычный желтый цвет. К врачам не обращался. Эпизод мочи цвета «мясных помоев» в течение суток повторился спустя год во время ОРВИ. Обследование также не проводилось. Семейный анамнез: мать – 60 лет, часто болеет ангинами, в течение 2 лет – гипертоническая болезнь. Отец умер в возрасте 55 лет от онкологической патологии.

При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ – 24,2 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Отѐков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 70 удара в минуту, АД – 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

В анализах крови: эритроциты – 4,57×1012/л, гемоглобин – 137 г/л, лейкоциты – 5,51×109/л, лейкоцитарная формула не изменена; тромбоциты – 254×109/л, СОЭ – 26 мм/час. Общий холестерин – 4,9 ммоль/л, ТГ – 1,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 2,8 ммоль/л; глюкоза натощак – 4,2 ммоль/л, креатинин – 135 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) – 58 мл/мин, мочевина – 9,4 ммоль/л, мочевая кислота – 0,40 ммоль/л, общий билирубин – 7,4 мкмоль/л (непрямой), АЛТ – 39 МЕ/л, АСТ – 28 МЕ/л, общий белок – 70 г/л, альбумины – 36 г/л.

В анализах мочи: относительная плотность – 1014, цвет желтый, реакция кислая, белок – 0,88 г/л, эритроциты – 10-15 в поле зрения, лейкоциты – 3-4 в поле зрения, эпителий плоский – единичные клетки в поле зрения, бактерии отсутствуют, слизи нет, ураты +. Суточная протеинурия – 500 мг.

УЗИ почек: положение почек обычное, размеры – 11×5,6 см, паренхима – 1,7 см. Чашечно-лоханочный комплекс не изменѐн. Дополнительных образований и конкрементов не выявлено.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Обоснуйте длительность терапии у данного пациента.

ОТВЕТ

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Определите тактику лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.  
5. Определите прогноз болезни и трудоспособность пациента. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002930  
1. Хронический лимфолейкоз, В-стадия. Метапластическая анемия легкой степени 
тяжести. Метапластическая нефропатия. ХБП-?  

2. Диагноз выставлен на основании выделенных синдромов:  
лимфопролиферативный: лимфоаденопатия и гепатоспленомегалии инфильтрация всей 
лимфоидной ткани опухолевыми клетками;  
анемический – вследствие вымещения нормального костного мозга, опухолевой массой;  
иммунодефицита – с одной стороны аналогично анемическому синдрому, а с другой 
стороны патологические лимфоциты вырабатывают неполноценные иммуноглобулины – в 
первую очередь страдает гуморальный иммунитет;  
цитолиза – разрушение клеток печени;  
мочевой – лейкоцитурия, гематурия, протеинурия;  
интоксикации – за счет снижение иммунитета и присоединения различных 
воспалительных процессов, а также за счет лизиса опухолевых клеток.  
Хронический лимфолейкоз, В-стадия (лимфоцитоз в крови и костном мозге Hb≥100 г/л; 
количество тромбоцитов крови ≥100×109/л; определяемое пальпаторно увеличение 
лимфоидной ткани в 3 областях и более).  
Метапластическая анемия легкой степени тяжести (Hb – более 90 г/л).  
Метапластическая нефропатия (мочевой синдром).  
 
3. Пациенту рекомендовано:  
стернальная пункция (миелограмма). Возможно, будет выявлена выраженная лимфоидная 
инфильтрация (лимфоциты составляют более 30% (иногда 50-60% и даже больше) от 
общего количества миелокариоцитов); значительное уменьшение количества клеток 
гранулоцитарного ряда.  
Проведение иммунофенотипирования для определение специфической, для каждого вида 
лейкоза, комбинации СD – рецепторов.  
 
4. В настоящее время специфическое лечение не показано (только при лимфоцитозе более 
80% или выраженной лимфаденопатии).  
Рекомендовано только динамическое наблюдение за показателями лейкоцитов и 
лимфоцитов.  
Избегать инсоляции, препаратов, влияющих на иммунную систему  
 
5. Прогноз благоприятный.  
Больной трудоспособен в случае отсутствия производственных провоцирующих 
факторов. 
 
Ситуационная задача 246 [K002931]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больной К. 49 лет, экономист, жалуется на головные боли, головокружение, повышение 
артериального давления до 160/100 мм рт. ст., инспираторную одышку и чувство 
сердцебиения при незначительной физической нагрузке, сердце, отѐки верхних и нижних 
конечностей. Из анамнеза известно, что 5 лет назад через 2 недели после проведения 

вакцинации у пациента в течение нескольких дней отмечалась макрогематурия. Из-за 
занятности за медицинской помощью не обращался. Сохранялось удовлетворительное 
самочувствие. Последние полгода отмечена артериальная гипертензия, до 190/100 мм рт. 
ст. Неделю назад отметил боль в ротоглотке при глотании, однократное повышение 
температуры тела до 38,0°С градусов, не лечился. Одновременно заметил отѐки ног, лица, 
снижение суточного диуреза. При исследовании общего анализа мочи выявлена 
протеинурия, лейкоцитурия. Перенесѐнные заболевания: частые ОРЗ, ангины. Вредные 
привычки отрицает.  
Объективно: состояние средней степени тяжести. Рост – 183 см, масса тела – 90 кг. 
Температура тела – 36,2°С. Лицо бледное, одутловатое, веки отѐчны, глаза сужены. 
Кожные покровы и слизистые бледные, чистые, влажные. Выраженные отѐки на голенях. 
Щитовидная железа не пальпируется. Периферические лимфоузлы не пальпируются. 
Грудная клетка нормостенической формы, симметричная. При сравнительной перкуссии 
ясный лѐгочный звук. Частота дыхания – 16 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. 
Пульс одинаков на обеих лучевых артериях, 90 в минуту, удовлетворительного 
наполнения, напряжѐн. При аускультации: тоны сердца ясные, числом два, ритм 
правильный, акцент II тона над аортой, АД – 180/100 мм рт. ст. Слизистая задней стенки 
глотки и мягкого нѐба бледно розовая, чистая. Нѐбные миндалины не увеличены, 
слизистая их бледно-розовая чистая, лакуны их свободные. Живот симметричный, мягкий, 
безболезненный во всех отделах при поверхностной и глубокой пальпации, передняя 
брюшная стенка отѐчна. Пальпация правого подреберья безболезненна, край печени не 
пальпируется, размеры по Курлову: 10×9×8 см. Селезѐнка не увеличена. Поясничная 
область отѐчна, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не 
пальпируются.  
При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.  
Общий анализ крови: гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 4,8×1012/л, лейкоциты – 
5,8×109/л, эозинофилы – 3%, палочкоядерные нейтрофилы – 3%, сегментоядерные 
нейтрофилы – 53%, лимфоциты – 35%, моноциты – 6%; СОЭ – 30 мм/ч.  
Общий анализ мочи: светло-жѐлтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес – 1,016, белок – 
6,5 г/л, эпителий – ед. в поле зрения, эритроциты – 15-20 в поле зрения, лейкоциты – 2-4 в 
поле зрения, цилиндры: гиалиновые – 1-2 в поле зрения, зернистые – 0-2 в поле зрения.  
Биохимическое исследование крови: билирубин общий – 12,8 ммоль/л, мочевина – 7,3 
ммоль/л., креатинин – 0,096 ммоль/л, глюкоза – 4,3 ммоль/л, холестерин – 14,2 ммоль/л, 
калий – 3,8 ммоль/л, общий белок – 50 г/л., альбумин- 25 г/л.  
Суточная протеинурия – 10,2 г, диурез – 900 мл.  
Белки мочи методом эл/фореза: А – 80%, Г – 20%.  
УЗИ почек, мочевого пузыря: правая почка – 120×56 мм, паренхима – 20 мм, левая почка – 
118×54 мм, паренхима – 19 мм. Паренхима обеих почек диффузно-неоднородная.  
Лоханки, чашечки не изменены. Конкременты, объѐмные образования не выявлены.  
Мочевой пузырь б/о.  
Вопросы:  
1. Выделите ведущие синдромы (объясните патофизиологические механизмы их 
возникновения).  
2. Составьте дифференциально-диагностический ряд.  
3. Обоснуйте и сформулируйте диагноз.  
4. Составьте план дополнительного обследования.  
5. Составьте план лечения. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002931  
1. Синдромы:  
а) артериальной гипертензии (АД =180/100 мм рт. ст., расширение границ сердца, акцент 2 
тона на аорте);