Мигрень гормональная что делать
Первое более точное описание менструальной мигрени происходит от 1660 года (Дж. А.ван дер Линден: «De Hemicrania Menstrua»). Автор описывает заболевание маркизы Бранденбург, которая страдала от недуга каждый месяц, во время менструации («during the menstrual flow»), при этом он сопровождался тошнотой и рвотой.
Около 50-60% женщин сообщают о том, что болезненные приступы часто вызываются влиянием менструации. Приступы могут произойти перед, во время или после менструации и напрямую зависимы от овуляции.
Диагноз менструальной мигрени
Диагностика заболевания, возникающего перед или во время менструации является достаточно сложной, т.к. большинство женщин имеют приступы вне периода ввиду чего связь с гормональными изменениями очень неясна.
То, что гормональные изменения играют важную роль в возникновении приступа у женщин, достоверно известно, но часто наблюдаются другие триггеры (стресс, переутомление, диетические ошибки и т.д.).
Известно, что мигрень возникает в детстве и число приступов перед первой менструацией одинаковое у мальчиков и девочек, а в возрасте до 10 лет недуг среди мальчиков встречается чаще. Во время первого менструального периода количество проявлений заболевания у женщин резко возрастает.
Большое различие в цифрах, указывающих на количество заболеваемости менструальной мигренью обусловлено тем, что существует множество различных мнений относительно того, когда речь идёт о чистой менструальной мигрени, предменструальной или мигрени, связанной с менструацией.
Чаще всего у женщин-мигреников наблюдается накопление приступов непосредственно во время менструации. В этих случаях речь идёт о менструальной мигрени.
Другие женщины имеют накопление приступов заболевания перед менструацией (7-2 дня до начала цикла). Если недуг не возникает в другой фазе цикла, говорится о предменструальной мигрени, которая, как правило, сопровождается другими симптомами ПМС:
1. Депрессия.
2. Тревога.
3. Замедление мышления.
4. Усталость и сонливость.
5. Боли в спине.
6. Болезненность груди.
7. Отёк конечностей.
8. Тошнота.
9. Общий дискомфорт.
Настоящая менструальная мигрень встречается только у 10% женщин. Почти всегда она возникает без ауры, и происходит только в 1-й день менструации с дисперсией плюс ± 2 дня.
Ложная менструальная мигрень – это недуг, связанный с менструацией, но без определённой временной связи с началом цикла.
Мигрень при исключении комбинированных оральных контрацептивов (КОК) – проявляется во время менструальной паузы и связана со снижением уровня гормонов эстрогена и прогестина.
Крайне редко встречаются регулярные приступы мигрени во время овуляции и сразу после менструации.
Мигрень при месячных – причины
Существует несколько теорий, объясняющих причины и факторы риска проявления менструальной мигрени.
Причины согласно теории №1
Менструальный цикл зависим от результатов сложных гормональных изменений в гипоталамо-гипофизарной системе, влияющих на функцию яичников. Поэтому вполне вероятно, что мигрень зависит от индивидуальных особенностей гормональных изменений, однако, при диагностике необходимо искать и дополнительные процессы.
Причины согласно теории №2
Снижение уровня эстрогена после продолжительного более высокого его уровня, которое происходит во время поздней лютеиновой фазы нормального менструального цикла может быть спусковым механизмом возникновения приступа.
Причины согласно теории №3
Вход простагландинов (липидных физиологически активных веществ) в системный кровоток может вызвать пульсирующие головные боли, тошноту и рвоту. В связи с менструальным циклом между фолликулярной к лютеиновой фазами происходит трехкратный подъём уровней простагландинов в эндометрии с дальнейшим увеличением во время менструации. Максимальные уровни простагландинов и их метаболитов в системном кровотоке наступают в течение первых 48 часов после начала менструации. Этот механизм, скорее всего, отвечает за приступы мигрени в начале менструального цикла.
Лечение приступов менструальной мигрени
Лечение отдельных приступов перед и во время менструации существенно не отличается от обычного лечения. Тем не менее, приступы менструальной мигрени, обычно, более интенсивные, длительные и практически неподдающиеся традиционной терапии. Поэтому в качестве препаратов первого выбора рекомендуются специфические антимигренозные препараты (триптаны). Непосредственно перед приступом, когда чувствуется его приближение, можно однократно или многократно принимать Суматриптан и его дженерики, Элетриптан (Релпакс), Золмитриптан (Зомиг) или Наратриптан (Нарамиг).
При лечении менструальной мигрени хороший эффект показывает Фроватриптан, который имеет длительный период полураспада и низкую частоту побочных проявлений.
При менее интенсивных приступах могут помочь анальгетики (Аспирин, Парацетамол, Метамизол и т.д.) или НПВС, которые снижают уровень простагландинов путём ингибирования циклооксигеназы.
В общем, НПВС могут быть использованы для лечения или профилактики мигрени перед и во время менструации, в периоды максимальной восприимчивости к приступам.
Профилактика менструальной мигрени
1. Как и при любой мигрени, в первую очередь, следует попытаться принять меры для устранения триггеров негормонального характера (стресс, депрессия, неправильный образ жизни и т.д.).
2. В превентивных целях рекомендуется интермитентная профилактика, методы которой определяются циклом периодичности и возможным наличием симптомов менопаузы. Об этом виде профилактики следует проконсультироваться со впециалистом.
3. Можно принимать отдельные, указанные выше (пункт «Лечение приступов менструальной мигрени»), препараты в течение определённого непродолжительного времени до начала цикла и несколько дней во время менструации.
Для профилактики менструальной мигрени при регулярном цикле можно принимать ингибиторы простагландинов, которые также благоприятно влияют на симптомы меноррагии и дисменореи (например, Напроксен 2×550 мг или Нимесулид 2х100 мг ежедневно, за день до ожидаемого начала менструации, в течение 7 дней), или с 4-го дня до начала менструации, в течение 7 дней чрескожно или трансдермально вводить эстроген. Иногда хорошие результаты показывает периодическое введение Триптанов (Фроватриптан, Наратриптан).
Женщины с нерегулярным циклом могут использовать Напроксен 2×550 мг или Нимесулид 2×100 мг с 1-го по 7-й день менструации.
Гормональная терапия основана на поддержании стабильного уровня эстрогена
1. Стабильно высокий.
2. Стабильно низкий.
Стабильно высокий уровень эстрогена
1. Периодическое применение эстрогена в течение 7 дней, с первой дозой, введённой за 5 дней до ожидаемой менструации. Этот метод может быть использован у женщин с однозначной предменструальной мигренью.
2. Приём КОК в расширенном цикле, т.е., с исключением менструальной паузы в течение 3-6 месяцев.
Стабильно низкий уровень эстрогена
1. Приём гестагенной гормональной контрацепции.
2. При введении гормональной контрацепции следует принимать во внимание противопоказания и факторы риска в отношении увеличения числа случаев тромбоэмболии, особенно, у курильщиков.
Источник
Несмотря на то, что мигрень – это заболевание, присущее обоим полам, в репродуктивном возрасте головная боль возникает у женщин гораздо чаще, чем у мужчин.
Ирина, пациента 36-ти лет, пришла ко мне на прием полгода назад с жалобами на головные боли. За несколько дней до нашей встречи у неё был сильнейший приступил мигрени с аурой, после которого она сутки лежала с темной комнате, не вынося ни единого звука. За последние пару лет Ирину стали все чаще терзать сильнейшие мигрени. Она быстрее утомлялась, потеряла сон. Все чаще Ирина пропускала работу по причине болезни. Почти ежемесячно, а порой чаще. Вопрос встал ребром, когда начальник поставил ей ультиматум: или решаешь свои проблемы, или увольняешься!
Во время нашей беседы выяснилось, что страдала Ирина мигренями еще с института. Только вначале появлялись они достаточно редко, пару раз в году. После рождения ребенка головные боли стали приходить все чаще. За последний год вообще почти каждый месяц. Ирина уточнила, что медикаменты, прописанные невропатологом, не оказывали желаемого эффекта. Да, они чуть снимают боль, но оставляют после себя ощущение заторможенности и покалывания в пальцах рук и ног, ¨как будто иголки под ногти вставляют¨. Также моя пациентка заметила, что ее мама и тетя всю жизнь страдали головнями болями. А когда приходили на приём к врачу, доктор выписывал ибупрофен и разводил руками: «Что вы хотели? Это наследственный синдром…».
ЧТО ТАКОЕ МИГРЕНЬ?
Мигрень (фр. migraine от др.греч. ἡμικρανία или новолат. hemicrania — гемикрания или «половина головы») — неврологическое заболевание, наиболее частым и характерным симптомом которого являются эпизодические или регулярные сильные и мучительные приступы головной боли в одной (редко в обеих) половине головы.
МЕНСТРУАЛЬНАЯ МИГРЕНЬ И ГОРМОНЫ
У большинства женщин возникновение менструальной мигрени связано с изменениями в гормональном фоне, который до наступления менопаузы неустанно меняется. И эти колебания могут приводить к появлению боли. Приступы мигрени появляются за несколько дней до начала менструации. А в другое время цикла головной боли нет. Приступы могут развиться в разном возрасте. У кого-то головные боли появляются еще в юности с началом менструаций, а у кого-то-развиваются постепенно, по мере накопления гинекологического багажа.
Очень часто гинекологические проблемы и головная боль могут усугублять друг друга. Например, мигрень – частая спутница эндометриоза, предменструального синдрома, дисфункции яичников, бесплодия. Именно поэтому все эти заболевания требуют совместного лечения.
ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ
Уровень половых гормонов влияет на головной мозг женщины через несколько механизмов:
— Снижение уровня эстрогенов приводит к
1. Спазму сосудов, что, соответственно, снижает приток крови к головному мозгу, как следствие – возникновение мигрени;
2. Повышению норэпинефрина в головном мозге. Еще более спазмирующему сосуды, приводя к возникновению ауры.
— Снижение уровня прогестерона приводит к
1. Снижению бета-эндорфинов и дофамина, контролирующих болевой порог;
2. Снижению серотонина, гормона счастья и радости.
Менструальная мигрень зависит от уровня эстрогенов и прогестерона. Во время лютеиновой фазы цикла у женщины происходит снижение этих половых гормонов. И чем ярче выражена динамика, тем чаще возникают приступы головной боли. Следовательно, и лечится эта проблема возмещением недостающего звена.
ДОЛГОЖДАННОЕ ОБЛЕГЧЕНИЕ
С возрастом гормональная мигрень постепенно проходит. В пременопаузу – период угасания функции яичников – она ещё может доставлять неудобства. И в этом случае приступы облегчают с помощь препаратов‑триптанов и восстановления гормонального фона женщины.
Но с наступлением менопаузы болезнь обычно сдаёт свои позиции, и качество жизни женщины вновь повышается. Если же приступы сохраняются или становятся тяжелее, причину этих явлений нужно искать уже в других областях, не связанных с гинекологией.
БЕЗ ПРИСТУПОВ
Процесс лечения начинается со своевременной и правильной диагностики гормонального фона на приеме у врача функциональной медицины. Грамотный врач назначит вам мультистероидный тест на гормоны, расширенный анализ на витамины и микроэлементы, тем самым заодно проверив работу яичников и надпочечников. Девушки, запомните, пожалуйста, тест сдается в строго определенные дни цикла, и врач обязательно вам об этом должен сказать.
В идеале, после прохождения обследования и выявления гормонального диссонанса, врач пропишет для вас специальную диету, биодобавки и витамины.Восстановление гормонального фона поможет сделать приступы менее частыми и легкопроникающими. Назначение натурального недостающего биоидентичного прогестерона или эстрогенов, которые в виде крема пациента наносит на кожу в определённые дни цикла, может оказать значительный терапевтический эффект.
Кстати, синтетический прогестерон/ прогестин может повысить частоту приступов мигрени. Синтетический МПА (17-а-гидрокси-6-а-метил-прогестеронаацетат) – компонент, присутствующий во многих антиконтрацептивных препаратах и гормональных внутриматочных спиралях. Это синтетическая молекула, не имеет ничего общего с натуральным прогестероном. К сожалению, даже немногие врачи понимают разницу между натуральным прогестероном и МПА. Прогестины, встраиваясь в рецепторы, повышают риск развития рака молочной железы, болезни Альцгеймера и сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому я бы не рекомендовала назначение подобных препаратов ни в каком возрасте.
ЭКСТРЕННЫЕ МЕРЫ
Если мигрень застала вас врасплох, а анализы все еще не готовы, вы можете воспользоваться натуральными сосудорасширяющими средствами, которые могут облегчить боль.
Аминокислота L—Arginin оказывает сосудорасширяющий эффект
Коэнзим Q10 с Магнием может оказать прекрасный терапевтический эффект
ПОСЛЕСЛОВИЕ
После консультации моя пациентка Ирина прошла соответствующие обследования. В итоге у нее было обнаружено преобладание эстрогенов плюс дефицит некоторых половых горомногов, витаминов и минералов. После чего ей была рекомендована четкая схема питания. Мы договорились исключить алкоголь, кофе и сладости на 4 недели. Начали прием некоторых витаминов и антиоксидантов. Подобрали лечебный крем с недостающими гормонами, который Ирина втирает в кожу запястья в строго определенные дни цикла.
Пару дней назад Ирина пришла на приём и сообщила, что уже более трёх месяцев у неё не было кризов. А самое главное, она стала крепче спать и просыпаться отдохнувшей и в прекрасном самочувствии.
ЛИТЕРАТУРА
Jonathan V. M. D. Wright Lane Lenard ¨Stay Young Sexy with Bio-Identical Hormone Replacement¨
Фото
Мнение редакции может не совпадать с мнением автора. В случае проблем со здоровьем не занимайтесь самолечением, проконсультируйтесь с врачом.
Нравятся наши тексты? Подписывайтесь на канал в Яндекс.Дзен.
Присоединяйтесь к нам в соцсетях, чтобы быть в курсе всего самого свежего и интересного!
Instagram Facebook VK Telegram
Источник: https://organicwoman.ru/migreni/
Источник
Как лечить мигрень, которая возникает только во время месячных? Что делать, если после родов болит голова? Почему некоторые гормональные таблетки вызывают мигрени?
Отвечает кандидат медицинских наук, директор «Университетской клиники головной боли» в Москве (мигрени-нет.рф), врач-невролог Кирилл Владимирович Скоробогатых.
«Мне 33 года, замужем, двое детей. В последнее время почти в каждом цикле страдаю от мигреней. Приступ головной боли начинается ровно в день начала менструации и длится почти трое суток. За это время съедаю почти целую пачку обезболивающих таблеток. Но помогают они очень слабо. Что со мной и как быть?» Камилла Р., г. Калуга
— Вы столкнулись с чисто женским типом головной боли — так называемой менструальной мигренью. Подобная разновидность недуга имеется у 60 процентов женщин с мигренями. Дело в том, что перед месячными в организме резко снижается уровень гормонов эстрогенов. И у чувствительных к таким перепадам женщин начинается приступ, который может продолжаться несколько дней. К сожалению, нередко этот тип головной боли переносится тяжелее, чем те, что не зависят от уровня гормонов. Однако в данной ситуации есть один положительный момент: при регулярном цикле можно точно предсказать начало приступа. И, соответственно, принять меры. К очередным месячным вам стоит запастить необходимыми препаратами. Но это должны быть не обычные обезболивающие, а целенаправленные средства против мигрени — триптаны. Они бывают в виде таблеток, свечей, спреев, инъекций. Но начать лучше с таблеток. С меньшей дозировки. Понаблюдайте за эффектом, переносимостью препарата. Многие женщины считают триптаны настоящим спасением. Но кому-то из-за побочных действий они не подходят. Если купировать уже начавшийся приступ полностью не удается, можно использовать мини-профилактику. Принимайте препараты против головной боли за день до начала предполагаемой менструации и в течение последующих 4–7 дней.
«Для лечения кисты яичника гинеколог выписала мне гормональные контрацептивы. В их приеме каждый месяц надо делать семидневный перерыв. И в эту неделю у меня всякий раз раскалывается голова. Иной раз кажется, сейчас лопнет. Может быть, мне неправильно подобрали гормоны? Что делать?» Наталия Сергеева, г. Липецк
— Ваш случай, увы, не редкость. Многие женщины жалуются на начало или усиление мигреней на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов — ОК. Хотя есть и другая группа пациенток — они, напротив, отмечают заметное облегчение болей. Но слишком сильные приступы должны вас насторожить. Особенно если они сопровождаются аурой — зрительными, слуховыми и другими нарушениями восприятия. Как правило, эти «галлюцинации» возникают за некоторое время до самой боли. Проблема в том, что такой тип мигрени может несколько повышать риск развития ишемического инсульта, причем у молодых женщин. Плюс еще один такой провоцирующий фактор содержится в принимаемых таблетках — это гормон этинилэстради-ол. Еще хуже, если при всем при этом женщина курит, имеет повышенную свертываемость крови. Отсюда вывод: при мигрени с аурой и дополнительными факторами риска инсульта гормональные таблетки принимать не стоит. Для лечения гинекологических проблем и планирования семьи лучше выбирать другие средства. В частности, нашей читательнице, если она не курит, а ее приступы обходятся без ауры, можно посоветовать сменить препарат. Например, принимать не комбинированные ОК, а средства, содержащие только один гормон прогестерон. Их тоже назначают при нарушении работы яичников. Если же ваш гинеколог настаивает на комбинированных эстро-ген-прогестероновых препаратах, можно использовать их в непрерывном режиме. То есть не отменяя на 7 дней для наступления месячных. В этом случае организм не будет испытывать резкого перепада уровня гормонов. И скорее всего мигрень не разовьется.
«Последние несколько лет страдаю от мигрени. Сильные приступы снимаю при помощи Амигренина или Сума-мигрена. А недавно узнала, что беременна. Как бороться с мигренью в «интересном положении», ведь выручавшие меня таблетки теперь принимать нельзя?» Олеся Дубровина, г. Королев
— Главное, не переживайте преждевременно. Ваша беременность может оказаться хорошим подспорьем в борьбе с мигренью. Клинические наблюдения показывают, что от 60 до 70 процентов женщин с мигренью без ауры отмечают существенное улучшение в «интересном положении». Особенно во втором и третьем триместрах. А у некоторых головные боли и вовсе проходят. Чаще всего это касается женщин, которых до беременности мучали менструальные мигрени. Причина «волшебного эффекта» кроется в стабильно высоком уровне женских гормонов — эстрогенов и прогестерона. Однако при мигрени с аурой, к сожалению, атаки могут сохраняться и во время беременности. И, разумеется, этой категории будущих мам требуется особый подход. Амигренин, Сумамигрен и другие триптаны в этот период, а также при грудном вскармливании принимать нельзя. Но в первом и втором триместрах можно попробовать их заменить Ибу-профеном и Аспирином. Также в течение всей беременности в ограниченных дозах разрешен Парацетамол. А побороть сопутствующие приступам тошноту и рвоту можно с помощью мето-клопрамида — Церукала и дом-перидона — Мотилиума. Из профилактической терапии во время беременности наиболее безопасен пропранолол. Однако желательно в этот период все-таки воздержаться от любых препаратов. Попробовать нелекарственные методы профилактики приступов. Это акупунктура, сеансы биологической обратной связи, массаж, занятия йогой и методы релаксационной психологической терапии.
«Мне 37 лет, год назад развелась с мужем. Впала в тяжелую депрессию. И одновременно стали одолевать приступы мигрени, особенно в начале и конце цикла. Скачут давление и пульс. Подруга говорит, что это связано с отсутствием интимной жизни. Неужели правда? Есть ли на такой случай какие-то особые лекарства?» Е. Жидкова, по e-mail
— Данных о развитии мигрени из-за отсутствия интимной жизни у нас нет. Однако есть прямая связь между мигренью и депрессией. Доказано, что этот тип головной боли может впервые проявиться именно после сильного стресса. А уже существующая мигрень в тревожной ситуации может протекать тяжелее или стать хронической. В сложившейся ситуации одни только обезболивающие или даже триптаны могут не помочь. Ведь важно подействовать на причину мигреней, привести в порядок нервную систему. Вам стоит обратиться к специалисту по лечению головных болей, обследоваться. А затем врач подберет оптимальное лечение. В схему терапии могут входить антидепрессанты, бета-блокаторы, противосудорожные препараты, средства против рвоты. Несмотря на разную «специализацию», каждое из этих средств по-своему влияет на механизм развития мигрени. И при курсовом приеме позволяет предотвратить новые приступы. Не менее важны, чем лекарства, здоровые перемены в образе жизни. Не зацикливайтесь на личных проблемах, старайтесь чаще общаться с родными и друзьями. Посещайте интересные места, гуляйте на свежем воздухе. Заведите дневник головной боли. Подробно описывайте в нем, когда возникает очередной приступ мигрени. Связан ли он с переменой погоды, недосыпанием, стрессом, физической усталостью или особенностями питания. Это поможет и вам, и врачу вычислить внешних и внутренних провокаторов мигрени. И соответственно, разработать эффективную тактику борьбы.
«После 40 лет у меня резко участились мигрени. По совету районного невролога принимаю специальные противоми-гренозные таблетки, но переношу их неважно. Становлюсь от них вялой и сонливой. Кружится голова, падает давление. Чем их можно заменить? Может, попробовать заместительную гормонотерапию?» О.Н. Рудкина, г. Астрахань
— Переход мигрени с течением времени в хроническую форму — не редкость. Хронической считается мигрень, приступы которой возникают не менее восьми раз в месяц. И конечно, если голова болит ежемесячно 15 дней из 30, это уже серьезная проблема. Здесь без помощи специалиста не обойтись. Для профилактического лечения хронической мигрени сейчас чаще всего используют топирамат. Это противоэпилептическое средство, которое снижает частоту и интенсивность приступов.
Также достаточно успешно применяются препараты ботуло-токсина — ботокс и его аналоги. Их вводят с помощью инъекций в специальные точки на лбу, в области висков, затылка, задней группы мышц шеи и трапециевидных мышц. Гормонозаместительная терапия также возможна. Многим женщинам она помогает уменьшить частоту мигреней. Плюс облегчает другие неприятности, связанные с недостатком женских гормонов. Но иногда встречается и обратный эффект: на фоне ЗГТ мигрени прогрессируют. Поэтому подобрать курс лечения в вашем непростом случае может только специалист.
«Буквально на второй день после родов у меня начались сильные односторонние головные боли. Слышала, что у певицы Жанны Фриске голова тоже впервые заболела после рождения сына, и это было признаком опухоли. Что мне делать? Как обследоваться, чем лечиться? Смогу ли я кормить ребенка грудью?» Инна Маршалл, г. Вологда
— Вероятно, вы очень в п е ч а тл и т е л ь н ы й человек, если сразу начинаете думать о худшем. Но ваша ситуация не уникальна. В первую неделю после родов головные боли испытывают 35–45 процентов женщин. Это связано с естественным спадом уровня гормона эстрогена. В течение всей беременности его содержание в крови было стабильно высоким, что в некоторой степени защищало от проблем. Но после родов в организме начинается новая гормональная перестройка. Поэтому зависимые от цикла боли возвращаются. Также бывает, что мигрень впервые стартует после беременности. Но чтобы развеять сомнения и спокойно растить малыша, вам стоит проконсультироваться у специалиста. Скорее всего, окажется, что у вас именно мигрень — односторонняя головная боль, вызванная чрезмерным расширением сосудов. Сама по себе она жизни не угрожает. И конечно, не является противопоказанием для грудного вскармливания. Однако проверить предположение не помешает. Ведь мигрень — это лишь один из более чем ста типов головной боли. И одностороннее расположение не является ее эксклюзивным симптомом.
«С 18 лет у меня недостаток женских гормонов и избыток мужских. Страдаю «гормональными мигренями», уже полжизни принимаю разные препараты. Подрастает дочь. Насколько вероятно, что у нее тоже будут «мои» мигрени и что нам делать для профилактики?» Светлана Т., г. Симферополь
— На сегодняшний день нет сомнений, что мигрень может передаваться по наследству. При этом, если этот тип головных болей есть у матери, то риск его развития у ребенка 72 процента, а если у отца — всего 20. Если же недуг имеют оба родителя, то риск повышается до 90 процентов.
К сожалению, медики пока не могут предотвратить появление наследственной мигрени. В какой-то момент жизни под действием провоцирующих факторов она может возникнуть. Но это не повод для паники. Главное в вашем случае — вовремя объяснить дочери, что она сможет контролировать приступы с помощью правильного образа жизни и многочисленных современных методов. Вспомните, еще десять лет назад люди с мигренями были вынуждены брать на время приступа больничный лист, а в некоторых случаях — даже вызывать домой «скорую». Но сейчас есть препараты, которые позволяют купировать даже тяжелый приступ, и человек практически не выпадает из обычного ритма жизни.
Наталья ДАЛЬНЕВА
Источник