Лечение головной боли напряжения доказательная медицина

90% пациентов страдающих ГБН не обращаются к врачу по поводу этого заболевания и сами приобретают безрецептурные препараты

В большинстве случаев анальгетики, отпускаемые из аптек без рецепта, эффективны при ГБН, поэтому пациентам удаётся самостоятельно справляться с приступами и за медицинской помощью они не обращаются. Как правило, к врачу приходят тяжело дезадаптированные пациенты, отчаявшиеся избавиться от головной боли. Успех лечения ГБН во многих случаях зависит от искусства врача — его опыта использования лекарственных препаратов и других методов, его веры в эффективность лечения, заинтересованности в решении проблем пациента. Часто существенную помощь больному может оказать один только разговор с врачом. Умение выслушать, предоставить больному достаточно времени для описания своих жалоб и конфликтных ситуаций, усугубляющих течение заболевания, постепенно приводит к возникновению атмосферы доверия и контакта между врачом и пациентом. Так, в случае, если пациент боится, что причиной головной боли может быть серьёзное заболевание, например опухоль, врач может убедительно развеять эти подозрения.

Важно объяснить пациенту, что его заболевание является результатом нарушения центральных боль-модулирующих систем (нарушение баланса ноцицептивных и антиноцицептивных механизмов, недостаточность антиноцицептивных механизмов), в результате чего обычный «неболевой» стимул воспринимается как болевой. После этого развивается мышечное напряжение, тревожность и депрессия. Следует сказать о том, что причины ГБН комплексные, поэтому наиболее успешным будет лечение направленное именно на те элементы патогенеза, которые наиболее представлены у Вашего пациента (см. «Патогенез ГБН»).

Лечение ГБН можно разделить на лечение эпизодической ГБН и лечение хронической ГБН.

В лечение ГБН очень важное значение имеют нелекарственные и альтернативные методы лечения, которые могут быть использованы изолированно либо сочетаться с фармакотерапией как для лечения эпизодической так и для лечения хронической ГБН.

Лечение эпизодической ГБН

1. Лечение острого эпизода
   • Фармакотерапия
   • Нефармакологические методы
2. Профилактическое лечение
   • Нефармакологические методы
   • Фармакотерапия

Лечение хронической ГБН

• Фармакотерапия
• Нефармакологические и альтернативные методы

Нефармакологические (нелекарственные) и альтернативные методы лечения ГБН

К нефармакологическим методам лечения относится прежде всего психотерапия (см. психологические методы лечения ГБН).

Во многих работах на небольших группах испытуемых показана высокая эффективность альтернативных методов лечения головной боли напряжения. Альтернативные методы лечения можно разделить на основные и парамедицинские методы. Первые применяются чаще, в их основе лежит профессиональная подготовка. Это популярные оздоровительные методы (пищевые добавки, растительная и специальная диеты), профессиональные методы (остеопатия, массаж, хиропрактика, иглоукалывание и гомеопатия). Парамедицинские методы более нетрадиционные, и в их основе лежат этнические, религиозные представления и непосредственно медицинская практика.

В настоящее время рефлексотерапия как один из древнейших способов борьбы с болью в силу своей простоты и надежности все активнее входит в медицинскую практику. Существуют достаточно четкие доказательства участия различных антиноцицептивных медиаторных систем в механизмах рефлекторного обезболивания. Доказана ключевая роль опиоидной, серотонинергической и норадренергической систем в реализации рефлекторной аналгезии. Наибольшее распространение среди методов рефлекторного обезболивания получили акупунктура, или иглоукалывание (воздействие на точки акупунктуры иглами), электроакупунктура (электростимуляиия через предварительно введенные в точки акупунктуры иглы) и чрескожная электронейростимуляция (воздействие импульсами тока на кожные зоны через поверхностные электроды). Для проведения лечебных процедур методами рефлексотерапии рекомендуется выбирать области, рефлекторно связанные с болезненными участками, для активации механизмов сегментарного торможения, а также воздействовать на зоны, отдаленные от болезненной области, для запуска центральных антиноцицептивных процессов.

На наш взгляд, в лечении головной боли напряжения необходимо применять комплексный подход, сочетающий в себе фармакотерапию, альтернативные и психотерапевтические методы на тех или иных этапах лечения. Мы считаем, что эффективность альтернативных методов во многом зависит от мастерства врача, который проводит манипуляции. В этой связи предпочтение следует отдавать тем способам лечения, в которые сам врач больше верит и которыми он сам (врач) лучше владеет.

Эффективность различных методов лечения с точки зрения доказательной медицины

Эпизодическая ГБН

Показаны:

• фармакологические — НПВС
• нефармакологические — релаксация, тепло в области шеи
• профилактика — релаксация, метод биологической обратной связи

Сомнительная эффективность с точки зрения доказательной медицины — иглоукалывание, массаж, кодеин, барбитураты

Противопоказано/не эффективно — опиаты, препараты эрготамина, транквилизаторы, кофеин

Хроническая ГБН

Показаны:

• фармакологические — антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин)
• нефармакологические — физиотерапия, релаксация, метод биологической обратной связи,
• тепло в области шеи, массаж
• профилактика — разнообразные нефармакологические методы

Сомнительная эффективность с точки зрения доказательной медицины — психотерапия, миорелаксанты, иглоукалывание

Противопоказано/не эффективно — анальгетики, алкалоиды спорыньи, опиаты, транквилизаторы, кодеин, барбитураты, нейролептики

Психологическое лечение ГБН

Что такое психологическое лечение?

Как психотерапия воздействует на головную боль?

Кому может помочь психологическое лечение?

Насколько эффективно психологическое лечение?

Как снизить затраты на психотерапию?

Как сочетать психотерапию и фармакотерапию?

Фармакологическое лечение

Лечение эпизодической ГБН

Лечение хронической ГБН

Лечение головной боли напряжения

• Фармакотерапия при головной боли напряжения
• Что такое психологическое лечение?
• Как психотерапия воздействует на головную боль?
• Кому может помочь психологическое лечение?
• Насколько эффективно психологическое лечение?
• Как снизить затраты на психотерапию?
• Как сочетать психотерапию и фармакотерапию?

Новости на тему

Головная боль напряжения (ГБН) является одним из наиболее распространенных заболеваний среди всех групп населения и занимает второе место по распространенности после кариеса. Более 1,5 млрд человек периодически испытывают ГБН. Столь высокая распространенность ГБН определяет тяжелое социально-экономическое бремя на здравоохранение и общество в целом. «Дефиниция» и «классификация» ГБН здесь

«Золотым стандартом» лечения ГБН является индивидуально-ориентированный комплексный подход, включающий три основных направления:

■ нелекарственные методы терапии;
■ симптоматическая фармакотерапия [купирование болевых] эпизодов ГБ (при нечастой эпизодической ГБН) посредством НПВС и анальгетиков (может применяться у пациентов с ЭГБН при частоте приступов не более 2 раз в неделю (не более 8 болевых дней в месяц); при большей частоте болевых эпизодов возникает риск лекарственного абузуса и развития лекарственно-индуцированной ГБ [ЛИГБ]);
■ профилактическое лечение частой эпизодической ГБН и хронической ГБН.

Нелекарственные методы терапии ГБН. Несмотря на умеренную доказательную базу, нелекарственные методы целесообразно комбинировать с основной медикаментозной терапией. Лечение ([!!!] в т.ч. фармакотерапия) должно начинаться с поведенческой терапии, которая включает:

Разъяснение пациенту доброкачественной природы ГБН и механизмов ее возникновения, разубеждение в наличии органической причины ГБ. Основное положение: «ГБН относится к доброкачественным формам головной боли, т. е. не связана с заболеванием головного мозга, мозговых сосудов или другими органическими нарушениями структур головы и шеи».

Обоснование нецелесообразности дополнительных исследований (за исключением случаев подозрения на симптоматический характер ГБН).

Обсуждение роли факторов риска развития ГБН и провокаторов болевых эпизодов: роль мышечного напряжения при длительном пребывании в однообразной позе, эмоциональных нарушений (тревоги и депрессии), хронического эмоционального стресса в поддержании болевого синдрома и мышечного напряжения, необходимость обучения психологической и мышечной релаксации. Основное положение: «Избегание триггеров болевых эпизодов, навыки расслабления и модификация образа жизни могут существенно облегчить течение ГБН».

Обсуждение факторов риска хронизации ГБН: разъяснение роли лекарственного абузуса, мышечного напряжения, психических и других коморбидных нарушений в учащении эпизодов ГБН; пациентам с ХГБН, злоупотребляющим обезболивающими препаратами, следует разъяснить необходимость отказа от приема обезболивающих.

Разъяснение целей лечения, а также механизмов действия профилактических препаратов и пользы немедикаментозных методов.

Наибольшей эффективностью (уровень А) обладает метод биологической обратной связи (БОС). При ГБН наивысший уровень эффективности достигается при использовании БОС по электромиограмме (ЭМГ-БОС). Также рекомендуется использовать (уровень С) блокады триггерных точек с использованием местных анестетиков (лидокаин, бупивакаин), акупунктура, общеукрепляющие и водные процедуры, фитнес, массаж воротниковой зоны.

Симптоматическая фармакотерапия [купирование болевых] эпизодов ГБ. При купировании приступов ГБН наибольшей эффективностью (уровень А) обладают простые анальгетики и НПВС: ибупрофен (разовая доза, 200 – 800 мг), кетопрофен (25 мг) ацетилсалициловая кислота ([АСК] 500 – 1000 мг), напроксен (375 – 500 мг), диклофенак (12,5 -100 мг), парацетамол (1000 мг).

Контролируемые исследования показывают, что НПВС более эффективны, чем АСК, которая, в свою очередь, более эффективна, чем парацетамол. Выбор анальгетиков должен быть сделан с учетом их эффективности и побочных эффектов. Использование простых анальгетиков не должно превышать 14 дней в месяц ([!!!] оптимально – до 15 доз в течение месяца) по двум причинам: во-первых, с увеличением частоты использования их эффект снижается, во-вторых, возникает риск развития ЛИГБ. Использование любых препаратов для купирования боли должно контролироваться ведением дневника ГБ. Следует соблюдать осторожность у пациентов с хронической формой ГБН и сопутствующей депрессией и тревогой. В этих случаях простые анальгетики обычно неэффективны, а избыточное использование НПВС может привести к развитию ЛИГБ. При использовании НПВС необходимо учитывать побочные эффекты, в первую очередь воздействие на желудочно-кишечный тракт и риск кровотечений. Препаратом первого выбора может считаться ибупрофен в дозе 400 мг, который обладает наименьшим потенциалом вызывать желудочно-кишечные осложнения. Частое использование парацетамола в больших дозах может привести к поражению печени.

Не рекомендованы для купирования эпизодов ГБН: любые препараты на основе метамизола натрия в связи с высоким риском развития агранулоцитоза, триптаны (специфические средства для купирования приступа мигрени), опиоидные анальгетики, миорелаксанты, а также комбинированные обезболивающие препараты, содержащие помимо простого анальгетика кофеин, кодеин, барбитураты (в связи с высоким риском лекарственного абузуса и формирования ЛИГБ).

С целью оценки эффективности анальгетиков при ГБН применяются следующие модифицированные критерии: [1] тсутствие ГБ через 2 (максимум 4) ч после приема препарата; [2] пролонгированный эффект, отсутствие рецидива ГБ; [3] полное восстановление повседневной активности пациента в день приема анальгетика; [4] хорошая переносимость лечения, отсутствие нежелательных лекарственных реакций. Лечение признается неэффективным, если 2 и более из данных критериев не выполняются.

Профилактическое лечение частой эпизодической ГБН и хронической ГБН. Для профилактики ГБН чаще всего применяют антидепрессанты, эффект которых обусловлен их собственным противоболевым действием вследствие усиления активности нисходящих антиноцицептивных (противоболевых) систем. Анальгетическое действие антидепрессантов наступает раньше, чем собственно антидепрессивное и при применении меньших доз. Препаратом первого выбора является амитриптилин: лечение начинают с небольших доз (5 – 10 мг/сут), затем каждую неделю дозу титруют на 5 – 10 мг/сут до наступления клинической эффективности или появления нежелательных явлений; средняя эффективная доза составляет 30 – 75 мг/сутменьшей эффективностью обладают миртазапин и венлафаксин (их применяют при отсутствии эффекта на фоне терапии амитриптилином через 4 недели от момента достижения максимальной дозы или при плохой переносимости амитриптилина). К препаратам третьего выбора относятся другие три- и тетрациклические антидепрессанты, кломипрамин, мапротилин и миансерин. Оценка эффекта антидепрессанта должна производиться через 1 – 3 месяца после начала приема препарата в рекомендованной дозе. При отсутствии эффекта необходима отмена выбранного профилактического средства, использование другого препарата или комбинации средств. При наличии положительного эффекта лечения антидепрессантом каждые 6 – 12 мес. рекомендуется делать попытку прекращения лечения.

Значительно меньше доказательная база у антиконвульсантов (топирамат, габапентин), мышечных релаксантов (тизанидин) и ботулинического токсина типа А. Топирамат (100 мг/сут в 2 приема), габапентин (1600 – 2400 мг/сут), тизанидин (4 – 12 мг/сут) могут быть рекомендованы как препараты резерва для превентивного лечения ГБН в случае неэффективности или непереносимости антидепрессантов. В то же время использование препаратов ботулинического токсина типа А в настоящее время не одобрено для профилактической терапии ГБН.

Читайте также:

статья «Нейромодуляция в лечении первичных форм головной боли: механизмы эффективности, обзор методов и показания к их применению» Э.Д. Исагулян, Е.В. Екушева, А.В. Артеменко, А.В. Сергеев, В.В. Осипова; ФГАУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко МЗ РФ, Москва; ФГОУ ДПО Институт повышения квалификации ФМБА, Москва; НИО неврологии Научнотехнологического парка биомедицины ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, Москва; ГБУЗ Научный психоневрологический центр им. З.П. Соловьева Департамента здравоохранения г. Москвы (журнал «Российский журнал боли» №3, 2018) [читать];

статья «Хроническая головная боль напряжения: стратегия диагностики, поиск терапии» Ю.Э. Азимова, А.В. Амелин, К.В. Скоробогатых, Е.А. Климов, К.А. Ищенко; ООО «Университетская клиника головной боли»; ФГБНУ НИИОПП; Центр диагностики и лечения головной боли; ФГБОУ ВО «МГУ им. М.В. Ломоносова» МЗ РФ; АО «Валента Фармацевтика» (портал Consilium Medicum, журнал «Неврология и ревматология» №02, 2018) [читать]