Головокружение после операции на среднем ухе
Осложнения операций на среднем ухе и их эффективностьБольшинство осложнений случаются из-за того, что хирург теряет ориентацию. Избежать этого можно путем применения системного и последовательного подхода, описанного в данной главе, а также за счет достижения максимального гемостаза. Нейросенсорная тугоухость может возникнуть при травме слуховых косточек или при непроизвольной фенестрации лабиринта. Контакт дрели с наковальней во время мастоидэктомии или тимпанопластики, особенно в области ее задней части, приводит к снижению слуха на высокие частоты по нейросенсорному типу. Такое снижение слуха может стать и следствием агрессивных манипуляций с любой косточкой, но особенно со стременем, во время работы в области овального окна. Фенестрация лабиринта также ведет к частичной, а в некоторых случаях и полной тугоухости, степень которой зависит от размера дефекта и времени его обнаружения. Очень легко повредить дрелью латеральный полукружный канал. Обычно это происходит либо при низком расположении твердой мозговой оболочки, когда объем сосцевидного отростка невелик, либо при выраженном кровотечении, когда хирург не может найти нужные ориентиры. Фистулу полукружного канала или улитки можно обнаружить при удалении холестеатомы. Небольшие фистулы (менее 2 мм) можно укрыть гидроксиапатитом или костным воском; но при более крупных фистулах приходится сохранять матрикс холестеатомы. Ключевым моментом в лечении фистул лабиринта является предотвращение потери перилимфы. При совершении манипуляций с фистулой нужно избегать использования отсоса: это позволит сократить потери перилимфы и снизить степень снижения слуха. Другой причиной послеоперационной тугоухости может стать отрыв основания стремени при удалении грануляций или холестеатомы. Фистулы лабиринта также могут сопровождаться нарушениями равновесия. Перманентная травма лабиринта приводит к развитию сильного головокружения; восстановление баланса происходит в течение 6-12 недель. При серьезной травме позиционное головокружение или легкая шаткость могут оказаться необратимыми. Осложнением, с которым связано наибольшее число страхов при операциях на среднем ухе, является повреждение лицевого нерва. Обязательным является использование постоянного мониторинга функции лицевого нерва. Тем не менее, врач должен понимать, что применение систем мониторинга не является гарантией того, что нерв находится в полной безопасности. Чаще всего нерв повреждается в области второго колена, в месте его перехода в вертикальный сегмент. Угол, под которым нерв проходит второе колено, крайне вариабелен. Очень часто оболочку нерва можно легко принять за грануляционную ткань. Чтобы избежать повреждения нерва в этом месте, хирург должен сначала идентифицировать горизонтальный полукружный канал (за счет отслеживания уровня средней черепной ямки до антрума), а затем выполнить диссекцию ниже его, до уровня вертикального сегмента лицевого нерва, до его перехода во второе колено. Вторым по частоте местом повреждения лицевого нерва является его горизонтальный сегмент, обычно здесь его повреждают в том случае, если имеются дегисценции костного канала нерва.
Если патологический процесс распространяется на овальное окно, во избежание повреждения лицевого нерва необходимо использовать доступ через лицевой карман. В таких случаях нужно сначала идентифицировать второе колено нерва, а затем при помощи алмазного бора отследить его до горизонтального сегмента. Все манипуляции должны совершаться в плоскости, параллельной ходу нерва. Для определения дегисценций канал лицевого нерва можно аккуратно пропальпировать. Для того, чтобы не повредить нерв в проксимальной части его горизонтального сегмента, нужно сначала найти улиткообразный отросток, а затем, используя его в качестве ориентира, обнаружить и сам нерв, который расположен выше. Следствием повреждения барабанной струны является дисгевзия. Часто изменения вкуса развиваются еще до операции, как следствие хронического инфекционного воспаления в среднем ухе. При наличии холестеатомы барабанную струну можно резецировать вместе с ней. Обычно вкус восстанавливается самостоятельно в течение нескольких месяцев. Избежать повреждения твердой мозговой оболочки и ликвореи можно путем идентификации дна средней черепной ямки еще в самом начале мастоидэктомии, а также за счет ее скелетонизации алмазным бором в ходе всей операции. Иногда патологический процесс может разрушать дно средней барабанной полости, приводить к истончению твердой мозговой оболочки и отоликвореи. При обнажении твердой мозговой оболочки удобно использовать биполярный коагулятор: он уничтожит возможные остаточные фрагменты холестеатомы и заставит твердую мозговую оболочку сократиться. При наличии ликвореи наиболее эффективна реконструкция дна средней черепной ямки гидроксиапатитом. Небольшие разрывы сигмовидного синуса можно устранить простой биполярной коагуляцией, но значительные дефекты нужно ушивать, а в некоторых случаях приходится прибегать к облитерации синуса. Чтобы не допустить непреднамеренного повреждения наружного слухового прохода, нужно всегда контролировать положение бора. После удаления аттиковых холестеатом обязательно нужно восстановить целостность слухового прохода. Лучше всего для этой цели подходит хрящ козелка с надхрящницей, который укладывается на кость. Для закрытия небольших дефектов или укрепления латеральной стенки можно использовать костную стружку. Основной риск тимпанопластики заключается в отторжении трансплантата. В опытных руках число успешных тимпанопластик должно составлять более 90%, приближаясь к 95-97%. При тимпанопластике с реконструкцией цепи слуховых косточек существует риск травмы овального окна и внутреннего уха, особенно в случае выраженной дисфункции слуховой трубы. Постепенное смещение протеза в медиальном направлении может нарушить целостность овального окна, привести к частичной или полной нейросенсорной тугоухости, появлению головокружения и тиннитуса. Подобные осложнения нужно предвидеть заранее, чтобы избежать их, следует использовать вентиляционные трубки, хрящевую тимпанопластику, либо поэтапную методику операции. «Мертвое» ухо является тяжелейшим послеоперационным осложнением. Тимпанопластика может оказаться неэффективной, результатом чего может стать кондуктивная тугоухость. Обычно такой результат становится следствием присоединения инфекционного процесса, а его признаком является наличие гнойных выделений из уха. Рецидив перфорации обычно является следствием нарушения функции слуховой трубы.
Ключевые моменты: – Также рекомендуем “Передается ли по наследству нарушение слуха? Наследование тугоухости” Оглавление темы “Болезни уха”:
|
Источник
Причины головокружения
Функция поддержания равновесия зависит от зрительной, вестибулярной, проприоцептивной и поверхностно – сенсорной информации и обеспечивается уникальным и очень сложным механизмом – вестибуллярным аппаратом. Вся сенсорная информация обрабатывается в центральной нервной системе, модулируется активностью ретикулярной формации, экстрапирамидной системы, мозжечка и коры головного мозга.
Находится вестибулярный аппарат в каменистой части (пирамиде) височной кости. По своему строению напоминает нечто нереально фантастическое – костный лабиринт, состоящий из трех полостей: передней костной улитки; центральной (преддверия) с эллиптическим и сферическим мешочком; задней (вестибулярной камеры), в которой в верхнем и заднебоковом направлении находятся щели для полукружных каналов;
три костных полукружных канала. В сферическом и эллиптическом мешочках находится по маленькому пятнышку (меньше 1 мм2), образованному статолитовой мембраной из мукополисахаридного геля с включением малюсеньких кристаллов карбоната кальция – статолиты. Положение мембраны зависит от величины и силы линейного ускорения.
Колбообразные клетки и цилиндрические клетки сенсорного эпителия системы полукружных каналов имеют отростки (волоски) – один толстый длинный и до 50 – 110 тонких. При линейном ускорении свод движется с жидкостью и оказывает действие на подлежащий сенсорный эпителий с волосками. Здесь и происходит перевод механических сил (ускорения) в электрическую активность (нервный импульс). Это очень сложный механизм зависит от направленности тока эндолимфы, ориентации волосков.
Костный лабиринт заполнен перилимфой, в которой при помощи соединительнотканных тяжей удерживается сообщающаяся система перепончатых мешочков и перепончатого лабиринта. Перепончатый лабиринт заполнен эндолимфой. Жидкости различаются по своему составу и никогда не контактируют. Три полукружных канала (кольцеобразные образования) лежат в трех взаимоперпендикулярных плоскостях, представляя трехмерное пространство.
Кровоснабжается вестибулярный аппарат внутренней слуховой артерией, ветвью передненижней мозговой и базилярной артерий.
Вестибулярные ядра расположены в латеральной зоне ствола мозга и кровоснабжаются проникающими веточками от позвоночной и базиллярной артерий. Этот участок наиболее подвержен ишемическим поражениям. Отток крови идет в верхний костный синус и сигмовидный синус.
Иннервируется вестибулярный аппарат вестибулярным нервом.
Вестибулярные ядра – группа клеток расположенных на дне четвертого желудочка – ромбовидной ямке. Четыре ядра интегрируют информацию от лабиринтов и других соматосенсорных систем. Ядра связаны с глазодвигательными ядрами, моторной частью спинного мозга, с мозжечком, с вегетативной нервной системой, височными долями коры больших полушарий головного мозга.
При нормальных условиях вестибулярная активность остается на подсознательном уровне, идет моментальное «распознавание» изменений паттернов сенсорных влияний. Человек не задумывается о положении глаз при движениях головы и наклонах, прыжках, при ходьбе и беге об удержании равновесия… Все это делает мгновенно вестибулярный аппарат.
Любая дисфункция генерации, интеграции, модуляции в этом потрясающе сложном механизме вызовет головокружение, нарушение равновесия, а возможно и тошноту, рвоту.
Головокружение может быть легким, преходящим, а может быть нарастающим и постоянным симптомом серьезной патологии. Причины головокружения — патология вестибулярной части внутреннего уха, повреждение связей с вестибулярными ядрами в стволе, с мозжечком, медиальным продольным пучком, ядрами глазных мышц, мышцами шеи и тела, корой головного мозга.
Хронический отит: основные виды операций
Мирингопластика
Большинство случаев острого воспаления среднего уха (острого среднего отита) заканчивается полным выздоровлением. Однако в некоторых случаях барабанная перепонка может не зажить и в ней образуется стойкая (постоянная) перфорация.
Мирингопластика — это операция, направленная на закрытие перфорации барабанной перепонки. Операция производится, когда уже больше нет воспаления в ухе и при этом слуховые косточки не разрушены. Эта операция позволяет закрыть среднее ухо и улучшить слух.
Операция, как правило, производится под местным обезболиванием, чаще через наружный слуховой проход. При обширных перфорациях используется заушный подход.
Ткани заушной области используются для закрытия дефекта барабанной перепонки.
Взятие фасции
Пластика перфорации барабанной перепонки
Пациент госпитализируется на несколько дней и может приступать к работе через 1-2 недели после выписки. Полное заживление и улучшение слуха в большинстве случаев наступает через 2-3 месяца.
Диагностика головокружения
Поскольку перечень болезненных состояний с головокружением огромен, больному требуется всестороннее обследование для выяснения причины вестибулярных нарушений. В первую очередь потребуется консультация врачей отоларинголога и невролога; терапевта, окулиста, инфекциониста, сосудистого хирурга, кардиолога — по необходимости.
ЛОР врач обследует непосредственно вестибулярный и слуховой аппарат. Неврологу кроме осмотра для обнаружения специфической неврологической симптоматики могут потребоваться рентгенографии шейного отдела позвоночника, височной кости, доплерография магистральных сосудов, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Необходима лабораторная диагностика – ее объем зависит от индивидуального состояния пациента и обнаруженных соматических заболеваний.
Головокружение на фоне снижения умственных способностей, безосновательные болезненные ощущения, ипохондрия и депрессия свидетельствует о наличии неврологической или психиатрической причины заболевания. Головокружение — это симптом характерный для большого количества заболеваний. Достаточно часто причина головокружения остаётся невыясненной, даже после всестороннего клинического обследования.
Медикаментозное лечение хронического отита
Для симптоматического лечения головокружения используют препараты бетагистина в суточной дозировке 48мг (бетасерк, вестинорм); сосудистые препараты для улучшения кровообращения – сермион, кавинтон, мемоплант; витамины группы В. Основным является лечение заболевания, симптомом которого выступило головокружение.
Зачастую медикаментозное лечение способствует прекращению выделений из уха. Лечение заключается в тщательной очистке уха и в регулярном закапывании ушных капель или вдувании лекарственных средств в виде порошка. В некоторых случаях назначают применение антибиотиков внутрь.
В течение многих лет хирургическое лечение при хроническом среднем отите применялось, прежде всего, для санации патологического очага и предупреждения серьезных осложнений. Применение новых современных хирургических приемов сегодня в большинстве случаев позволяет также восстанавливать разрушенный механизм звукопроведения (барабанную перепонку и слуховые косточки).
Различные тканевые трансплантаты могут использоваться для замены или восстановления барабанной перепонки. Чаще всего применяются оболочка (фасция) височной мышцы и оболочка хряща козелка ушной раковины (перихондрий). Разрушенные слуховые косточки могут быть заменены искусственными трансплантатами или перемещением жизнеспособных остатков косточек самого пациента.
В случаях, когда ухо заполнено спайками и рубцовой тканью или когда разрушены все слуховые косточки, возникает необходимость в нескольких операциях. На первой операции добиваются санации воспалительного очага и создание функциональной барабанной полости. Во время второй операции производят заключительный этап восстановления слуха — оссикулопластику (протезирование слуховых косточек). Решение о поэтапном восстановлении звукопроводящего аппарата принимают во время первой операции.
После операции слуховой проход остается затампонированым в течение от 1 недели до 1 месяца. Все это время пациент должен один раз в день закапывать в слуховой проход ушные капли.
Головокружение после операции на среднем ухе
Мирингопластика
Выделения из уха: закрытие перфорации барабанной перепонки эффективно более чем в 90% случаев, в результате достигается закрытое и сухое ухо.
Слух: улучшение слуха в результате операции зависит от многих факторов, прежде всего, от степени разрушения структур среднего уха и наличия условий, способствующих нормальному заживлению уха.
Бывает, что для улучшения или сохранения слуха необходимо произвести две операции, причем слух между первой и второй операциями может быть несколько хуже, чем он был до операции.
Любая операция на ухе может привести к появлению следующих симптомов.
Нарушение вкусовых ощущений и сухость в полости рта. Нарушение вкусовых ощущений и сухость в полости рта встречаются довольно часто после операций на ухе и проходят спустя несколько недель после операции. Однако у некоторых пациентов эти нарушения остаются на более продолжительное время.
Шум в ухе. Шум в ухе (шум в голове) часто имеется у пациента до операции и, как правило, имеется кратковременный шум после операции. Он может продолжаться в течение 1-2 месяцев и постепенно будет уменьшаться по мере улучшения слуха. При этом, если слух не будет улучшаться или ухудшится, шум может также сохраниться либо усилиться.
Онемение уха. Временное снижение чувствительности кожи в ухе и вокруг него — частое последствие операций на ухе. Онемение может охватить все ухо и продолжаться около 6 месяцев.
Дренажи позади уха. Во время операции хирург может вывести за ухо дренажные трубки. Необходимость в этом приеме не всегда очевидна перед операцией. В тех случаях, когда это необходимо, трубки выводятся через кожу в заушной области и после операции через них вводятся лекарственные препараты в течение 1-10 дней.
Операционный риск и осложнения. К счастью, при операциях на ухе по поводу хронического гнойного среднего отита серьезные осложнения встречаются редко.
Воспаление уха. Как правило, после операции имеет место асептическое воспаление уха с выделениями из него, отеком и болью. Иногда это может привести к медленному заживлению раны и плохому приживлению трансплантата. В некоторых случаях может понадобиться повторная операция для устранения воспаления.
Ухудшение слуха. В 3% случаев в оперированном ухе может происходить дальнейшее ухудшение слуха, связанное с дальнейшим прогрессированием заболевания или с осложнением в процессе заживления уха. Очень редко случается полная потеря слуха на оперированное ухо.
В большинстве случаев для улучшения слуха и полного удаления патологического очага необходимо проведение двухэтапной операции. При этом слух после первой операции, как правило, бывает хуже, чем до операции.
Головокружение. В первые дни после операции может возникать головокружение, связанное с отеком в ухе и реакцией на операцию внутреннего уха (лабиринта). В течение первой недели может наблюдаться небольшая неустойчивость (нарушение равновесия). В редких случаях эти явления могут быть более продолжительными.
Паралич лица. Путь лицевого нерва проходит через ухо. Он находится рядом со слуховыми косточками, и залегает в стенке барабанной полости и сосцевидного отростка. Редким послеоперационным осложнением вмешательства на ухе является кратковременный паралич одной половины лица. Это может произойти, если лицевой нерв проходит в несвойственном для него месте или при отеке, который обычно развивается спонтанно, особенно при нарушении целостности стенки канала лицевого нерва.
Осложнения, связанные с мастоидэктомией. Истечение спинномозговой жидкости (жидкости, омывающей мозг) является крайне редким осложнением. В этом случае может понадобиться реоперация.
Внутричерепные (мозговые) осложнения хронического гнойного среднего отита, такие как менингит, абсцесс мозга и даже параличи, встречались часто тогда, когда еще не применялись антибиотики. Сегодня эти осложнения встречаются крайне редко.
а) Результаты тимпанопластики. Результаты тимпанопластики зависят от множества факторов. Отрицательными прогностическими факторами являются дисфункция слуховой трубы, наличие холестеатомы или ателектаза, плохой результат предыдущей тимпанопластики, латерализованная барабанная перепонка и курение.
б) Уход после тимпанопластики. Пациент выписывается в день операции или в случае неконтролируемой тошноты/рвоты — на следующее утро. Повязка с сосцевидного отростка и дренаж удаляются на следующий день после операции, и пациент получает указание капать ушные капли с антибиотиком в ушной канал перед сном.
Душ разрешается при условии установления ватного тампона, пропитанного мазью, во внешний слуховой проход. Вода в течение двух дней не должна попадать в рану. Следует избегать сморкания, пока барабанная перепонка не зажила. Если чихание является неизбежным, рот должен быть открыт.
Пациентам, которые были инфицированы во время операции необходимо назначить пероральные антибиотики. Первый послеоперационный визит назначается в течение первой недели после операции, в ходе которой фитиль Merocel® (Popes® фитиль) удаляется из уха. Gelfoam® над трансплантатом осторожно аспирируют, если часть его остается, то удаляют при втором визите через 3-4 недели.
Сохраняющиеся грануляции в ушном канале следует прижигать 25% раствором нитрата серебра для ускорения заживления. Улучшение слуха можно заметить в течение 6-8 недель после операции. Аудиограмма выполняется в сроки от 4 до 6 месяцев после операции. Послеоперационные инструкции для пациентов изложены ниже.
а) Меры предосторожности: 1. Не садиться за руль самостоятельно после выписки из больницы, попросить, чтобы кто-нибудь вас забрал, либо добраться другим способом. Авиаперелеты не допускаются в течение четырех недель после операции. 2. Не сморкаться, пока врач не скажет вам, что ухо здорово.
Чтобы очистить нос от выделений, втягивайте их в себя в заднюю часть горла и сплевывайте. 3. Когда чихаете, держите рот открытым. 4. Избегайте попадания воды в слуховой проход, пока врач не скажет вам, что ухо здорово. Чтобы избежать попадания воды в слуховой проход, поместите в него кусочек ваты смазанный вазелином. 5. Через два дня после операции вы можете принять душ и позволить воде течь по заушному разрезу.
б) Инструкция по использованию ушных капель. Вы должны будете пользоваться каплями с антибиотиком, как это предписано врачом, от трех до четырех недель после операции. Наклоните голову в сторону, закапайте пять капель в ушной канал, и позвольте им остаться в ушном канале в течение пяти минут. Затем поместите кусочек ваты в наружный слуховой проход.
в) Когда ожидать улучшения слуха. Не стоит ожидать улучшения слуха сразу после операции, он может даже снизиться из-за тампонады в среднем ухе и слуховом канале. Улучшение может быть отмечено через 6-8 недель после операции, но максимальное улучшение достигается через 4-6 месяцев.
г) Нормальные побочные эффекты после операции. Пульсация, толчки, щелчки в ухе, ощущение жидкости в слуховом проходе, чувство заполненности уха и периодическая острая боль в ухе являются нормальными.
Головокружение. Небольшое головокружение может возникать при движении головой в течение нескольких дней после операции. Это небольшое головокружение не должно вас беспокоить. Если головокружение усиливается, обратитесь к врачу.
Выделения их уха. Сукровичные выделения из слухового прохода могут сохраняться в течение четырех недель после операции. Сообщите врачу, если выделения станут желтого цвета (гной).
Боль. Неинтенсивная прерывистая боль в ухе возникает довольно часто в течение первых двух недель после операции. При жевании боль в ухе возникает довольно часто. Если у вас есть постоянная боль в ухе и усиливается отек ушной раковины, сообщите об этом врачу.
Онемение. Онемение ушной раковины является очень распространенным явлением, когда выполняется разрез за ухом. Это онемение исчезает в течение трех месяцев почти во всех случаях.
Использованные источники: meduniver.com
Здравствуйте! Прежде всего необходимо разобраться с Вашими головокружениями: провести диагностику состояния лабиринта — вестибулометрию, исключить позиционное нарушение; нормализовать равновесие. Мастоидэктомия — это тип операции, а холестеатома — заболевание. Решение вопроса о восстановлении слуха возможно оценить только через 6 мес.
С уважением, сурдолог Паукова Марина Владимировна
Правила обработки запросов через сеть Интернет
Прежде чем задать вопрос, пожалуйста, ознакомьтесь с правилами предоставления консультаций врачами «ГУТА-КЛИНИК» через Интернет.
1. Хотите получить консультацию специалиста? Воспользуйтесь внутренним поиском по сайту – возможно, ответ, который поможет Вам прояснить ситуацию, уже есть на нашем сайте. Постарайтесь сформулировать запрос максимально четко и просто – больше шансов, что Вы найдете именно то, что Вам необходимо.
2. Врачи «ГУТА-КЛИНИК» оставляют за собой право не комментировать назначения других лечащих врачей. Все вопросы по назначенному лечению необходимо адресовать только специалисту, у которого Вы наблюдаетесь.
3. Даже если Вы очень точно опишете симптомы и жалобы, специалист не поставит Вам диагноз по Интернету. Консультация врача носит общий характер и ни в коем случае не отменяет необходимости очного визита к доктору. Без лабораторной диагностики и инструментального обследования поставить диагноз просто НЕВОЗМОЖНО.
Источник