Головные боли после удаления невриномы
Здравствуйте! Моему мужу, 41 год, рост 182, на инвалидности 3 группы. Примерно в 1998 году начались головные боли, в 2000 году МРТ показала невриному слухового нерва слева, на которую врачи не обратили внимания, и только в 2007 году МРТ снова показала невриному, которую увидели врачи.
В январе 2008 года была проведена операция по субкапсулярному удалению опухоли в г. Томске. МРТ, сделанная через полгода после операции показала рецидив невриномы.
В июле 2009 года в г. Новосибирске мужу была сделана операция по микрохирургическому тотальному удалению невриномы слухового нерва слева с осложнениями: назоликворея слева и центральный парез лицевого нерва слева. Затем сразу в течение месяца были проведены три реоперации по ликвидации назоликвореи с интервалом примерно в неделю. Через девять дней после последней операции возникло осложнение – асептический менингит. По поводу менингита было проведено лечение: ванкомицин, гентамицин, меронем (14 дней), дифлюкан, инфузионная, нейрометаболическая и нейропротективная, седативная терапия, санационные люмбальные пункции, достигнута санация ликвора (из выписного эпикриза). Через две недели лечения менингита мужа выписали из больницы и на следующий день после выписки у него внезапно начались снова признаки менингита – сильнейшая головная боль, резкое повышение температуры, светобоязнь, сильная слабость, ломота в костях. По “скорой” увезли в больницу, анализ ликвора показал асептический менингит.
Муж находился в больнице еще четыре месяца. Был проведен курс лечения менингита с временными интервалами: метронидазол, мироцеф, цефепим, оксоцил, эритромицин, вливание диоксидина в спинно-мозговой канал.
В январе 2010 года мужа выписали из больницы.
Результаты последней томографии с контрастом (декабрь 2009 г.): На серии контрольных постоперационных МР томограмм, взвешенных по Т1 и Т2 в трех проекциях, визуализированы суб- и супратенториальные структуры. В области левого ММУ определяется состояние после оперативного вмешательства: КПТЧ по поводу тотального удаления невриномы. В зоне операционного вмешательства, в области левого ММУ, определяются послеоперационные изменения: в латеральных отделах левой гемисферы мозжечка визуализируются кистозно-атрофические и глиозные изменения, характеризующиеся неоднородно гиперинтенсивным сигналом по Т2 и гипоинтенсивным по Т1 ВИ с четкими неровными контурами, размерами 3,2х1,9 см; хр. Субдуральная гематома, имеющая гиперинтенсивный сигнал по Т2 и гипоинтенсивный по Т1 ВИ, размерами 3,9х0,8 см, в области латеральных отделов левой гемисферы мозжечка определяется ликворная киста размерами 3,1х2,4х4,4 см, распространяющаяся в область мягких тканей. Данных за объемное образование не получено. В области оперативного вмешательства, в мягких тканях головы и шеи, определяются пузырьки воздуха.
Заключение: МР картина состояния после КПТЧ в области левого ММУ по поводу удаления внемозгового объемного образования (невриномы), постоперационные изменения, убедительных данных за продолженный рост опухоли не получено. Наружная заместительная гидроцефалия.
Ссылка последнюю МРТ: хттп://www.сендспаце.цом/филе/40нкт8
После больницы в течение четырех месяцев были проставлены курсами лекарства: мексидол в/в, актовегин в/в, эуфиллин в/в, церебролизин в/в, дексаметазон (по схеме с уменьшением), диакарб, аспаркам, глицерин, венорутон.
Изнуряющие головные боли у мужа продолжаются по настоящее время, ежедневно и круглосуточно. Общее самочувствие при этом ухудшается (вялость, тремор рук, «мутность» в голове). Начинается головная боль с утра (болит вся левая сторона – затылочная часть, теменная, лобная). К вечеру боль усиливается. Характер боли сдавливающий. Головная боль периодически сопровождается тошнотой, усиливающейся вечером. Рвота бывает периодически, в основном по утрам, независимо от приема пищи. После рвоты наступает кратковременное улучшение. АД во время усиления головной боли пониженное около 100/65. В норме давление 120/80. При усилении головной боли наблюдается «выпирание» кожного покрова в месте операции (трепанационный дефект затылочной кости слева 4х6 см).
Две недели назад был приступ сильнейшей головной боли, шейного отдела и вдоль всего позвоночника. В связи с этим муж поступил в стационар с диагнозом выраженный гиертензионно-гидроцефальный синдром. Было проведено лечение: дексаметазон /в, винпоцетин в/в, церепро в/в, глицерин, диакарб.
Были проведены исследования:
1) РЭГ: пульсовое кровенаполнение в системе каротид слева в пределах нормы, справа умеренно снижено, в ВББ слева немного, справа значительно снижено. Периферическое сопротивление немного повышено. Венозный отток в системе каротид слева значительно, справа умеренно затруднен, в ВББ значительно затруднен.
2) ЭхоЭГ: смещения срединных структур, признаков ВЧГ нет.
3) УЗИ сосудов шеи: снижение объемного кровотока в правой позвоночной артерии. Снижение скорости кровотока в правой позвоночной артерии.
4) Глазное дно: 3-е: ангиопатия сетчатки по гипертензивному типу.
5) Неврологический статус на момент пребывания в стационаре: Походка обычная, В позе Ромберга устойчив. Координаторные пробы выполняет уверенно. Зрачки равные, фотореакции живые. Установочный нистагм в крайних отведениях. Левая бровь расположена ниже правой, неподвижна. Складки на лбу слева не образует. Надбровные рефлексы: S аbs, D вызывается. Лагофтальм слева, диастаз век 0,4 см. Носогубные складки D>S. Язык по средней линии. Воздух во рту не удерживает, губы трубочкой не складывает. Симптом Хвостека отрицательный. Менингеальных знаков нет Движения в шейном отделе позвоночника в полном объеме. Напряжения мышц шеи нет. Остистые отростки интактны.
Выписали с рекомендацией лечения: циннаризин по 2 т. 3 раза в день – 2 мес., мексидол по 1 т. 2 раза в день – 2 мес., диакарб курсами по 2 недели по схеме (1 т. утром, 3 дня, 2 дня перерыв), курсы сосудистой терапии – 1-2 раза в год.
После последнего пребывания в стационаре ежедневная головная боль с тошнотой продолжается. У себя в городе Томске мы не можем получить вразумительные рекомендации (ни в стационарах, ни на приеме у неврологов в клиниках) по эффективному лечению. Убедительно просим знающих и опытных докторов дать рекомендации по проведению дальнейшего лечения и перспективах. Очень надеемся на помощь! С уважением, Надежда.
Источник
Дата публикации 3 декабря 2019Обновлено 3 декабря 2019
Определение болезни. Причины заболевания
Невринома слухового нерва, или вестибулярная шваннома — это доброкачественная медленно прогрессирующая опухоль, которая растёт в задней черепной ямке и давит на внутренний слуховой проход. Чаще всего её появление сопровождается нейросенсорной тугоухостью, снижением слуха на одно ухо, головокружением, шаткостью при ходьбе, головной болью. Иначе это заболевание называют опухолью вестибулокохлеарного нерва, невриномой 8-го черепного нерва, акустической невриномой или вестибулярной нейролеммомой [14].
Данная опухоль составляет 82 % всех опухолей мостомозжечкового угла, 7 % всех внутричерепных опухолей и до трети опухолей задней черепной ямки. В год невриному обнаруживают примерно у одного человека на 100 тысяч населения. В 97 % случаев опухоль локализуется только с одной стороны. У остальных пациентов — поражение двустороннее [1].
Невриномы слухового нерва возникают в 40-50 лет. Более часто они встречаются у женщин, чем у мужчин: примерно 3:2 [1].
Впервые невриному описал Голландский анатом E. Sandifort в 1777 году, как “небольшое патологическое образование, прилежащее к слуховому нерву”. Оно было выявлено у пациента, страдавшего глухотой. Позднее, в 1822 году J. Wishart, хирург из Шотландии, при вскрытии больного описал случай двусторонней опухоли вестибулокохлеарных нервов у пациента, страдавшего тугоухостью на оба уха, приступами головной боли и параличом лицевого нерва.
Наибольший вклад в изучение проблемы лечения вестибулярных шванном сделал американский нейрохирург H.Cushing. Он снизил летальность c 80 % до 10 %. Позднее его коллега из Швейцарии M.G. Yasargil внедрил технику работы с операционным микроскопом, разработал микронейрохирургические инструменты. Это позволило более безопасно и радикально удалять опухоли, сохраняя при этом ствол головного мозга, смежные черепно-мозговые нервы и сосудистую структуру [2].
Причиной появления невриномы, чаще двусторонней, может быть нейрофиброматоз II типа — распространённая наследственная болезнь, которая предрасполагает к возникновению опухоли, а также наследственная генетическая мутация в 22-ой хромосоме.
Риск развития невриномы увеличивают:
- действие ионизирующего излучения;
- гормональный фон;
- агрессивные факторы внешней среды — жизнь в местности, загрязнённой промышленными отходами, продуктами сгорания авиационного топлива и пр.;
- неправильное питание [4][11].
К примеру, беременность или облучение прямыми солнечными лучами могут ускорить рост опухоли и спровоцировать появление первых симптомов болезни.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!
Симптомы невриномы слухового нерва
Первые признаки заболевания:
- Расстройства слуха — шум или звон в ухе, волнообразное, постепенно нарастающее, иногда острое снижение слуха [13]. Чаще эти симптомы связаны с поворотом головы головокружением, иногда со спонтанным нистагмом — непроизвольным ритмичным движением глаз из стороны в сторону.
- Поражение лицевого нерва — негрубая слабость мимических мышц на стороне опухоли, усиленное слезотечение [14], изменение вкусовых ощущений на передней 2/3 поверхности языка из-за воздействия на барабанную струну, которая отходит от лицевого нерва.
- Поражение тройничного нерва свидетельствует о большом размере опухоли. Первый признак такого нарушения — угнетение роговичного рефлекса (нарушение смыкания век при прикосновении к роговице). В дальнейшем развивается покалывание языка [14], гипестезия на лице (потеря чувствительности) или тригеминальная невралгия — мучительные стреляющие боли в половине лица.
В дальнейшем могут появиться симптомы поражения черепных нервов каудальной группы:
- языкоглоточного нерва — нарушение вкусового восприятия на задней трети языка, снижение чувствительности слизистой верхней части глотки, дисфагия (нарушение глотания пищи);
- блуждающего нерва — асимметрия мягкого нёба, дисфония (голос становится хриплым) [14];
- добавочного нерва — слабость и гипотрофия трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц;
- подъязычного нерва — атрофия мышц языка на стороне опухоли.
Появление тех или иных симптомов зависит от размеров опухоли и стадия её развития. Дальнейший рост невриномы ведёт к компрессии (сдавлению) 4-го желудочка и ствола головного мозга, появляются симптомы, связанные с увеличением внутричерепного давления. Например, пациент с большой опухолью может жаловаться на слабость в конечностях, асимметрию лица, тошноту, рвоту головокружение, глухоту на одно ухо.
Ниже в таблице представлена частота встречаемости неврологических симптомов невриномы слухового нерва [4].
| Симптомы невриномы | Частота встречаемости |
|---|---|
| Нарушения слуха | 99 % |
| Различные виды нистагма | 96 % |
| Шаткость походки | 96 % |
| Нарушения координации | 92 % |
| Изменение чувствительности лица | 73 % |
| Шум в ухе | 67 % |
| Головная боль | 67 % |
| Головокружение | 45 % |
| Изменения вкуса | 42 % |
| Поражение черепных нервов | 33 % |
| Двоение в глазах | 19 % |
Патогенез невриномы слухового нерва
Опухоль растёт из шванновских клеток вестибулярной оболочки 8-го нерва. Иначе их называют леммоцитами. Они являются вспомогательными клетками нервной ткани, которые выполняют роль каркаса для аксонов периферического нерва и осуществляют доставку питательных веществ.
Увеличиваться опухоль может в двух направлениях: в сторону слухового прохода и в сторону мостомозжечкового угла. От направления роста зависит, какие органы и нервы будет сдавливать опухоль при дальнейшем увеличении: мозжечок, лицевой, тройничный или каудальная группа черепных нервов [16].
Рис. Схематичное изображение роста невриномы слухового нерва из внутреннего слухового прохода в заднюю черепную ямку со сдавление ствола головного мозга.
Макроскопически опухоль представляет собой бугристую серую сферу неправильной формы. Она не прорастает в ткань мозга и часто в своей структуре имеет вкраплённые кисты, заполненные жидкостью. Обычно растёт медленно — по 2-5 мм в год — и даёт о себе знать, когда достигает больших размеров.
По данным патоморфологических исследований выделяют два основных типа опухоли:
- Антони А — клетки опухоли формируют группы с вытянутыми ядрами;
- Антони В — различные узоры звездообразных клеток и их длинных отростков [5]. Обычно этот тип встречается при больших невриномах. Считается, что они возникает в результате ишемии [14].
Симптомы и жалобы при вестибулярной шванноме обусловлены четырьмя основным процессами:
- компрессия сосудов головного мозга, которая ведёт к инсульту;
- поражение черепных нервов;
- сдавление и смещение ствола головного мозга;
- сдавление 4-го желудочка [3].
Чтобы лучше понять связь симптомов и механизма развития опухоли слухового нерва, достаточно взглянуть на сатирическое изображение патологического процесса, который происходит в среднем ухе. Опухоль 8-го черепного нерва (справа) постпенно растёт и давит на соседние нервы: вестибулярный и улитковый. Из-за этого во внутреннем ухе возникает звон и шум, головокружение, головная боль, после чего наступает нейросенсорная тугоухость.
Классификация и стадии развития невриномы слухового нерва
Все классификации и стадии невриномы слухового нерва учитывают размер опухоли и её положение относительно ствола головного мозга [6]. Активно во врачебной практике используются классификации W. Koos и M. Samii. Они позволяют определить тактику лечения.
Стадии роста невриномы по W. Koos:
- I стадия — опухоль до 10 мм, не выходит за пределы внутреннего слухового прохода;
- II стадия — опухоль до 20 мм, расширяет внутренний слуховой проход и выходит в мостомозжечковый угол;
- III стадия — опухоль до 30 мм, достигает ствола головного мозга, но не сдавливает его;
- IV стадия — опухоль больше 30 мм, сдавливает ствол головного мозга [15][17].
Классификация невриномы слухового нерва по M. Samii:
- Т1 — опухоль, расположенная во внутреннем слуховом проходе;
- Т2 — опухоль, растущая из внутреннего слухового прохода;
- Т3а — опухоль, заполняющая цистерну мостомозжечкового угла;
- Т3b — опухоль, достигающая ствола головного мозга;
- Т4а — опухоль, сдавливающая ствол;
- Т4b — опухоль, грубо деформирующая ствол мозга и 4-й желудочек.
Также можно выделить четыре стадии клинического течения болезни:
- отиатрическая стадия — шум или глухота на одно ухо;
- отоневрологическая стадия — присоединяются поражения тройничного и лицевого нервов на стороне опухоли;
- гипертензионно-гидроцефальная стадия — на этой стадии болезни пациент отмечает головные боли, появляется тошнота, рвота;
- бульбарная стадия — добавляется дизартрия, дисфагия, дисфония.
Осложнения невриномы слухового нерва
Наиболее распространённым осложнением невриномы является односторонняя нейросенсорная тугоухость: с ростом опухоли человек полностью теряет слух. Также часто страдает лицевой нерв, из-за чего развивается односторонний паралич мимической мускулатуры.
Чем больше размер опухоли, тем выше риск поражения каудальной группы черепных нервов. Это может привести к такому опасному для жизни осложнению, как бульбарный синдром — паралич мышц, которые иннервированы каудальной группой нервов (языкоглоточного, блуждающего и др.). Он может привести к тому, что человек не сможет самостоятельно питаться через рот.
Когда опухоль начинает сдавливать ствол головного мозга, развиваются симптомы поражения пирамидного тракта — нарушается походка, возникает слабость в конечностях, параличи и парезы. А при сдавливании водопровода головного мозга может развиваться гидроцефалия. Если на этой стадии болезни не выполнить хирургическое лечение, дальнейшее компрессия ствола головного мозга приводит к смерти пациента из-за поражения дыхательного цента и ретикулярной формации — всей оси ствола головного мозга [7].
Невриномы слухового нерва не перерождаются в рак, однако учитывая, что локализация опухоли очень сложная для радикального удаления, она может снова появляться или продолжать расти даже после радиохирургического лечения.
Диагностика невриномы слухового нерва
Диагностика невриномы слухового нерва должна включать в себя неврологическое обследование, исследование слуха, а также лучевые методы исследования.
Ранняя диагностика невриномы основана на точной оценке слуха — аудиограмме. Если заболевание есть, то исследование показывает ассиметричную нейросенсорную потерю слуха, при этом одновременно наблюдается диспропорциональное снижение разборчивости речи.
Так как вестибулярные шванномы постепенно приводят к вестибулярным нарушениям со стороны поражённого уха, пациенты редко жалуются на головокружения и чаще испытывают ощущение шаткости при походке. Уловить эти нарушения может самый чувствительный аудиометрический тест — аудиометрия по слуховым вызванным потенциалам (КСВП). С его помощью исследуют ответную реакцию ствола головного мозга на звуковой раздражитель. При обнаружении отклонений прибегают к визуальным методам исследования.
Оптимальными способами визуальной диагностики являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Эти исследования принято проводить с контрастным усилением, так как оно позволяет обнаружить даже небольшие новообразования [14]. Иногда опухоль обнаруживается случайно — при проведении КТ или МРТ головного мозга по другому поводу [13]. По результатам этих исследований можно поставить точный диагноз, выявить локализацию опухоли, её размеры, структуру, отношение к окружающим тканям задней черепной ямки, спланировать тактику хирургического или радиологического лечения [12].
Дифференциальная диагностика невриномы проводится с заболеваниями, которые могут привести к односторонней нейросенсорной потере слуха:
- менингиомой задней черепной ямки;
- холестеатомой пирамиды височной кости;
- внутричерепными метастазами;
- арахноидальной кисты и других опухолей этой локализации.
Лечение невриномы слухового нерва
Алгоритм лечения невриномы зависит от её стадии, симптомов, общего состояния здоровья и возраста пациента. Если опухоль небольшая и не беспокоит больного, то врачи придерживаются выжидательной тактики, так как долгое время они могут не расти или вовсе регрессировать (редко) [17]. При этом необходимо минимум раз в год проходить МРТ, чтобы наблюдать за течением болезни. В других случаях избавиться от невриномы можно либо с помощью хирургического удаления, либо посредством облучения.
Показания к операции:
- молодой возраст больного;
- быстрый рост опухоли или продолженный рост опухоли после её облучения;
- прогрессирующая неврологическая симптоматика — возникновение симптомов сдавления ствола головного мозга, гидроцефалии, бульбарного синдрома [2][6].
Цель оперативного лечения — радикальное (полное) удаление опухоли с сохранением жизненно важных структур. Может проводиться из различных доступов: через вскрытый сосцевидный отросток (выполняется чаще всего), за ухом и над ухом. Если операция прошла успешно, пациент находится в клинике под наблюдением ещё 5-7 дней. Швы с операционной раны снимают на 10-15 сутки. Существенных ограничений по образу жизни после восстановительного периода нет. Спустя некоторое время после операции рекомендуется пройти курс лучевой терапии, чтобы предотвратить продолженный рост остатков клеток опухоли.
Если имеются противопоказания к традиционному хирургическому вмешательству, следует рассматривать методы лучевой терапии:
- стереотаксическую радиохирургию — удаление опухоли гамма-ножом (альтернатива стандартному оперативному лечению);
- фракционную стереотаксическую радиохирургию (FSRS) — радиотерапию [17].
Цель лучевой терапии — приостановить дальнейший рост опухоли. Она показана:
- пожилым пациентам;
- людям с наличием сопутствующих заболеваний;
- после частичного удаления опухоли для облучения её остатков.
Максимальная доза лучевой терапии — не более 34 Гр, минимальная — 12 Гр [17]. В итоге такого лечения опухоль чаще всего уменьшается, но иногда она не меняется в размерах и продолжает расти. Поэтому радиотерапию рекомендуют как дополнительный метод лечения после традиционного хирургического лечения.
Правильный выбор метода лечения позволяет снизить показатель летальности при невриномах слухового нерва до 1 % [3][5][11]. Основными причинами повторного появления опухоли являются нерадикальность операции и отсутствие лучевой терапии в послеоперационном периоде.
Прогноз. Профилактика
Прогноз при невриноме слухового нерва благоприятный, особенно если удаётся выявить опухоль на ранних стадиях. Практически у всех пациентов невриному можно удалить полностью. В таких случаях рецидивы практически не встречаются, а отдалённые осложнения (например, гидроцефалия) развиваются редко.
Наиболее частой и сложной проблемой, с которой сталкиваются пациенты после лечения невриномы, является паралич лицевого нерва. Так как он развивается более чем у 50 % пациентов, разработан целый комплекс методов, которые позволяют восстановить работоспособность мышц лица. Операция на лицевом нерве после удаления вестибулярной шванномы создаёт условия для того, чтобы восстановить нейромышечную проводимость, миодинамическое равновесие и функциональную целостность зон лица. Причём раннее и поэтапное хирургическое лечение лицевого нерва позволяет избежать мышечной атрофии и ускорить выздоровление пациентов с грубой и стойкой асимметрией лица [11].
Невриномы слухового нерва чаще развиваются спорадически, т. е. случайно в результате трансформации шванновских клеток в слуховом нерве. Поэтому методов первичной профилактики (вакцины) не существует. Однако если среди родственников были люди с нейрофиброматозом II типа или опухолью слухового нерва, человеку нужно быть настороженным в отношении невриномы слухового нерва и периодически выполнять МРТ головного мозга, особенно если появились жалобы на прогрессирующее снижение слуха.
Источник