Головная боль напряжения ситуационная задача
Мальчик, 1-ые сутки жизни, находится в родильном доме. У матери А (II) Rh-отрицательная группа крови. Первая беременность закончилась срочными родами 3 года назад. Настоящая беременность вторая, протекала с угрозой прерывания, гемодинамическими нарушениями 1 А степени. В женской консультации наблюдалась нерегулярно. Роды срочные, самостоятельные. Масса тела при 6рождении 3300 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Сразу при рождении было отмечено желтушное окрашивание кожных покровов, оболочек пуповины и околоплодных вод. При первом осмотре педиатра выявлено увеличение размеров печени до+3 см и селезенки до +1,5 см.
При дополнительном обследовании: билирубин пуповинной крови составил 105 мкмоль/л. В биохимическом анализе крови новорожденного, взятом в возрасте 4 часов жизни, уровень непрямого билирубина составил 175 мкмоль/л. Hb периферической крови, определенный сразу после рождения, 129 г/л.
1. Выделите клинические синдромы.
2. Поставьте и обоснуйте диагноз.
3. Назначьте дополнительное обследование для уточнения диагноза.
4. Каков патогенез настоящего заболевания?
5. Назначьте лечение.
6. Рекомендации родителям при выписке из родильного дома.
7. Напишите план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике.
8. В консультации каких специалистов нуждается ребенок и почему?
9. Проведете дифференциальную диагностику между заболеваниями новорожденных, протекающих с синдромами гепато-и спленомегалии.
10. Обоснуйте необходимость применения желчегонных препаратов в данном случае.
ОТВЕТ
1.Поставить диагноз и обосновать.
Гемолитическая болезнь новорождѐнных (ГБН), конфликт по Rh-фактору, желтушная форма, средней тяжести. Диагноз поставлен на основании Rh-отрицательной принадлежности крови матери, повторных родов, выраженного желтушного синдрома при рождении, гепатоспленомегалии, гипербилирубинемии, выраженного почасового прироста билирубина в крови, анемии.
2. Назначьте дополнительное обследование для уточнения диаг-ноза.
План обследования
1. Определение группы крови и Rh-принадлежности матери и ребѐнка.
2. Клинический анализ крови с подсчѐтом ретикулоцитов и лейкоцитарной формулы.
3. Мониторинг уровня билирубина и его фракций в сыворотке крови новорождѐнного ребѐнка.
4. Определение уровня АлАТ и АсАТ.
5. Иммунологические иссследования:
Определение титра анти-Rh-АТ в крови (с учѐтом показателей на дородовом этапе) и молоке матери.
Прямая проба Кумбса с эритроцитами ребѐнка в динамике (агрегат-аггрегационная проба по Л.И.Идельсону) – при Rh-конфликте выраженная агглютинация отмечается через 1 мин, а при АВО-конфликте – через 4-8 мин.
Непрямая проба Кумбса с сывороткой крови матери в динамике.
При АВО-конфликте определить титр аллогемагглютининов в крови и молоке матери (в белковой и солевой средах). Присутствие иммунных антител отразится в повышении титра аллогемагглютининов в белковой среде на 2 порядка выше, чем в солевой.
6. Тест на индивидуальную совместимость при подозрении на конфликт по редким антигенным факторам эритроцитов (выявится гемагглютинация эритроцитов ребѐнка при добавлении сыворотки матери).
7. Выявление нарушения слуха при билирубиновой энцефалопатии.
8. В общем анализе крови следует ожидать признаки анемии – снижение уровня Hb (< 140 г/л), числа эритроцитов (< 5·1012/л), ретикулоцитоз > 30‰ (в норме 27±15‰), нормо- и эритробластоз, тромбоцитопению, псевдолейкоцитоз за счѐт увеличения числа ядерных форм эритроидного ряда, редко лейкемоидную реакцию, в мазке крови – избыток сфероцитов (+++, +++++).
3. Каков патогенез настоящего заболевания?
У беременных женщин, начиная с 16-18 нед гестации до момента родов, можно в крови выявить эритроциты плода в количестве 0,1-0,2 мл в 75% случаев. Большее проникновение эритроцитов плода (3-4 мл) происходит через плаценту во время родов. Происходит сенсибилизация Rh-отрицательной женщины к Rh(+) эритроцитам плода.
Известно, что иммунный ответ у беременной женщины снижен, но после родов происходит активный синтез резус-антител после первой и последующих беременностей, которые способны проникать через неповрежденную плаценту и гемолизировать эритроциты плода и новорожденного.
Изоиммунные анти-А и анти-В антитела у матери с 0(I) группой крови тоже относятся к классу IgG. Они также могут проникать через плаценту и повреждать эритроциты ребѐнка с соответствующими антигенами А и В.
При одновременной несовместимости по Rh-факторам и АВО-системе эритроциты плода в организме матери быстро разрушаются и анти-Rh АТ не успевают синтезироваться, т.е. АВО-несовместимость смягчает иммунный ответ.
При повышенном гемолизе эритроцитов новорождѐнного в макрофагально-моноцитарной системе основным повреждающим фактором является гипербилирубинемия с непрямым (свободным) билирубином (НБ). При тяжѐлой ГБН гемолиз может быть и внутрисосудистым.
При неинтенсивном гемолизе печень справляется с гипербилирубинемией и выводит НБ. В таких случаях у ребѐнка превалирует клиника анемии без желтухи или слабо выраженной желтухой.
Если антиэритроцитарные антитела проникали к плоду длительно, то развивается гибель и мацерация плода или отѐчная форма ГБН.
Чаще плацента выполняет в полной мере свою защитную функцию и изолирует плод от агрессии аллоиммуных антител. И только в момент родов эти антитела поступают в кровоток ребѐнка. Поэтому желтуха часто развивается не сразу после рождения, а через несколько часов. Антитела против эритроцитов ребѐнка могут частично поступать с молоком матери.
В патогенезе ГБН отводится определенная роль и сенсибилизированным лимфоцитам (отѐчная форма ГБН – это пример реакции отторжения «трансплантант против хозяина»). Отѐчная форма ГБН вероятнее всего обусловлена наличием в крови плода большого количества материнских цитотоксических Т-лимфоцитов.
В развитии ГБН играет существенную роль и сниженная конъюгационная возможность печени (конъюгационные желтухи).
Неконъюгированный билирубин, являясь тканевым ядом, приводит к поражению разных органов и систем (головной мозг, печень, почки, легкие, сердце и др.). При проникновении НБ через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) возможно прокрашивание базальных ядер и других структур головного мозга – это так называемая «ядерная желтуха» (Г.Шморль, 1904).
Обычно в первые дни гипербилирубинемия при ГБН обусловлена НБ, но к 3-5 суткам жизни повышается значительно и уровень прямого билирубина, что в основном связано с синдромом «сгущения жѐлчи», обусловленного незрелостью экскреторной системы печени и особенностью жѐлчных капилляров (узость и сниженное число).
4. Назначьте и обоснуйте лечение.
А. Консервативное лечение:
1). Очистительная клизма или свечи с глицерином в первые часы жизни приводят к раннему отхождению мекония, содержащего до 100-200 мг билирубина (в крови в это время содержится 10-15 мг билирубина). Эффективность назначения внутрь адсорбентов (активированного угля, аллохола и др.), 12,5 % растворов сульфата магния, ксилита, сорбита не доказана. Холестирамин для связывания билирубина в кишечнике в последние годы не используют, т.к. этот препарат способствует развитию ацидоза.
2). Стандартные иммуноглобулины (пентаглобулин и др.) внутривенно в дозе 0,5 г/кг массы тела как только поставлен диагноз, возможно повторное введение в той же дозе через 2 суток. Такая терапия снижает потребность в ЗПК, длительность фототерапии, потребность в гемотрансфузиях при поздней анемии после перенесенной ГБН.
3). Фототерапия проводится после ЗПК в течение первых 1-2 суток жизни, при которой происходит фотоокисление НБ с образованием водорастворимых биливердина, дипирролов, монопирролов, нетоксичных фотоизомеров (превращение Z-изомеров в Е-изомеры – фотобилирубин, люмибилирубин), котрые выводятся с мочой и калом.
Б.Оперативное лечение:
1). Заменное переливание крови (ОЗПК) через пупочную вену, показанием к которому является:
гипербилирубинемия в пуповинной крови – более 68 мкмоль/л;
высокий почасовой прирост билирубина – более 6,8 мкмоль/л/ч).
ранняя анемия – снижение уровня Hb до149 г/л;
желтуха при рождении;
гепатоспленомегалия;
гипербилирубинемия более 342 мкмоль/л;
гипербилирубинемия у недоношенных и из группы риска по ядерной желтухе более 171 мкмоль/л;
ОЗПК проводится резус-отрицательной одногруппной с ребѐнком донорской плазмой и эритроцитарной массой (2-3 дневной консервации) в количестве 160-170 мл/кг (2 объѐма ОЦК). После ЗПК уровень билирубина снижается обычно на 50 %. Применение свежезамороженной (дважды отмытой) эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы (СЗП) в 2 раза повышает риск передачи вирусных инфекций (гепатиты В и С, ВИЧ, ЦМВ и др.). До и сразу после ЗПК необходимо определить уровень билирубина. После ЗПК – анализ мочи, а через 1-2 ч – определить уровень гликемии. Показанием для повторного ЗПК является темп прироста НБ более 6 мкмоль/л/ч спустя 12 часов после первого ЗПК. В течение 2-3 дней после ЗПК назначают антибиотики – ампициллин или др.
2). Гемосорбция и плазмаферез проводятся по тем же показаниям, что и ЗПК.
5. Напишите план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике.
Участковый педиатр должен наблюдать ребѐнка после выписки из стационара ежемесячно, как всех детей 1-го года жизни. Важно в течение 6 мес. следить за динамикой ликвидации анемии на фоне лечения препаратами железа с регистрацией информации (общий анализ крови, биохимические исследования крови – билирубин, сывороточное железо, железосвязывающая способность крови, протеинограмма, анализ мочи) в историю развития ребѐнка (уч.ф. № 112-у).
Данного пациента должны наблюдать совместно невропатолог, офтальмолог, оториноларинголог.
Date: 2015-08-06; view: 2710; Нарушение авторских прав
Источник
Больной 44 лет жалуется на сильную головную боль, преимущественно в области лба, сопровождающуюся тошнотой и рвотой; гнойные выделения из левой половины носа, затруднение носового дыхания, снижение обоняния. Болен в течение 10 лет. Последнее обострение заболевания началось после перенесенного гриппа две недели тому назад. Состояние больного в последние дни ухудшилось. Состояние средней тяжести. Пульс 58 уд. в мин, температура 38,6С. Наблюдается изменение психики: эйфоричен, болтлив, в разговоре употребляет плоские шутки, неопрятен, иногда мочится на пол в комнате. При неврологическом исследовании определяется хватательный рефлекс. Слизистая оболочка полости носа инфильтрирована. Болезненность при пальпации в надбровной области слева. На рентгенограмме околоносовых пазух гомогенное затемнение левой лобной пазухи, подозрение на деструкции ее внутренней стенки.
Ваш диагноз? Какие нужны дополнительные исследования для уточнения диагноза? Какова тактика врача?
Ответ:
Обострение хронического гнойного левостороннего фронтита, риногенный абсцесс лобной доли мозга.
а) Оак, оам, бак, рентген, риноскопия, эндоскопич обследование пазухи, посев из носа+ определение чувствительности к АБ, консультация невролога, окулиста (глазное дно), КТ, МРТ-исследование головного мозга, М-эхография, пункция СМ.
б) Госпитализация в ЛОР отделение, расширенная радикальная операция на левой лобной пазухе, пункция лобной доли мозга, дренирование абсцесса.
в) АБ-терапия, противовоспалительная, дезинтоксикационная, дегидратационная, витаминотерапия.
Ситуационная задача 3.
Больной, 27 лет, доставлен в больницу через 4 часа с момента травмы. В состоянии алкогольного опьянения сбит мотоциклом. Жалобы на боли в правой половине таза, часты позывы на мочеиспускание и чувство жжения в надлобковой области. В правой паховой области и в зоне лонного симфиза отек, обширный кровоподтек. Над лонным симфизом припухлость тестоватой консистенции с белесоватой окраской кожи. Пальпация правой лобковой кости болезненная. Отмечены положительные симптомы Ларрея, Вернейла и “прилипшей пятки”. Живот умеренно напряжен. Признаки раздражения брюшины сомнительные. Перистальтика кишечника вялая. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При пальцевом исследовании прямой кишки изменений не обнаружено. Мочится часто по 10-20 мл., моча интенсивно окрашена кровью. Температура тела 38,4 С. На рентгенограмме таза определяется перелом обеих ветвей правой лобковой кости.
- Какие повреждения могут быть у больного, кроме перелома костей?
- Чем подтвердить диагноз?
- Лечебная тактика?
Ответ:
Диагноз: Разрыв симфиза, перелом правой лобковой кости, повреждение уретры, повреждение мочевого пузыря, внебрюшинный разрыв мочевого пузыря (закрытое повреждение мочевого пузыря)
Дополнительно нуждается в УЗИ-диагностике органов малого таза, катетеризация мочевого пузыря (моча не вытекает), ретроградная цистография (затекание контраста за пределы пузыря в тазовую клетчатку).
Блокада по Школьникову-Селиванову. Показано оперативное лечение, обезболивание, операция с восстановлением функции органов малого таза. При разрыве мочевого пузыря оперативное лечение как можно раньше.
Цель лечения: отведение мочи, восстановление целостности пузыря, дренирование малого таза, поза лягушки, остеосинтез.
ЗАДАНИЕ 19.
Ситуационная задача 1.
У больной, 38 лет, страдающей желчно-каменной болезнью, сутки назад появились сильные боли в правом подреберье и эпигастрии с иррадиацией в правую лопатку, тошнота. Во время болевого приступа был озноб, температура тела повысилась до 38 0С. Приступ удалось купировать приемом таблеток баралгина. Через сутки после приступа появилась желтуха, и оставались постоянные боли в эпигастрии. Состояние средней степени тяжести. Кожа и склеры желтой окраски, пульс 98 уд/мин, язык влажный, живот при пальпации мягкий во всех олтделах, имеется болезненность в эпигастрии. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Шеткина -Блюмберга, Ортнера, Мюсси – отрицательные. Биохимический анализ крови:
| В сыворотке | У пациента | Референтные значения |
| общий билирубин | 59,8 мкмоль/л | 8,5-20,5 мкмоль/л |
| прямой билирубин | 45,3 мкмоль/л | 2,1-5,1 мкмоль/л |
| непрямой билирубин | 14,5 мкмоль/л | 6,4-15,4 мкмоль/л |
| АСТ | 48 МЕ/л | до 40 МЕ/л |
| АЛТ | 55 МЕ/л | до 31 МЕ/л |
| щелочная фосфатаза | 335 МЕ/л | 39-117 МЕ/л |
| альфа-амилаза | 136 МЕ/л | 25-220 МЕ/л |
- Поставьте диагноз?
- Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз?
- Ваша лечебная тактика?
Ответ:ЖКБ. Холедохолитиаз. Острый холангит, механическая желтуха.
УЗИ печени, желчного пузыря, внутри и внепеченочных желчных протоков, МРТ холангиография, ЭРХПГ.
Лечебная тактика: инфузионная терапия, форсирование диуреза, лапаротомия, холецистэктомия, холедохотомия, удаление камней обшего желчного протока, интраоперационная фиброхоледохоскопия, дренирование холедоха по Вишневскому.
Источник
Ситуационная задача № 4 (нервные болезни)
Больная 52 лет, обратилась с жалобами на ощущение боли, жжения, неловкости, набухания языка, сухость во рту; боль уменьшается при еде, значительно усиливается при эмоциональных переживаниях. Подозревает у себя рак, обращается к стоматологу повторно, считает, что ее необходимо осмотреть более детально.
Объективно: Больная эмоционально лабильна, фон настроения снижен, плачет, жалоб очень много, при их детализации рассказывает каждый раз по-новому. При осмотре полости рта никакой патологии не выявлено.
Вопросы:
-
Поставить и обосновать клинический диагноз. -
Какие факторы провоцируют данной заболевание? -
Каков патогенез заболевания? -
Принципы лечения?
-
Глоссалгия -
Болеют женщины, провоцирует заболевание стресс; зачастую заболевание начинается в климактерическом периоде, при других эндокринных нарушениях, возможно патология зубо-челюстно-суставных систем. -
Невротические расстройства, канцерофобия. -
Антидепрессанты.
Ситуационная задача № 11 (нервные болезни)
Больная 42 лет обратилась к врачу с жалобами на распираю-щую головную боль, усиливающуюся по утрам, на высоте головной боли бывает рвота. Головная боль беспокоит в течение нескольких месяцев, усилилась и стала постоянной в последние недели. В последнее время появились затуманивание зрения, шаткая похбдка.
В неврологическом статусе: крупноразмашистый нистагм при взгляде влево, мимопопадание при выполнении координаторных проб левыми конечностями (пальце-носовая и пяточно-коленная пробы). На глазном дне: стушеванность границ сосков зрительных нервов, На рентгенограмме черепа остеопороз турецкого седла.
Вопросы;
-
Какие признаки повышения внутричерепного давления имеются
у больной? -
Предположительный диагноз? -
Какие дополнительные методы обследования необходимы для
уточнения диагноза? -
Возможно ли исследование спинномозговой жидкости у данной
больной?
1. Головная боль по утрам, рвота, затуманивание зрения; на глазном дне стушеванность границ сосков зрительных нервов.
2, Опухоль левого полушария мозжечка,
3. -рентгенография черепа обзорная;
-компьютерная, ядерно-магниторезонансная томография головного мозга.
-
4, Исследование ликвора противопоказано, т.к. процесс локализует
ся в задней черепной ямке, и имеются признаки гипертензионно-
го синдрома, подтверждённые отёком соска зрительного нерва,
обнаруженные при офтальмоскопии
Ситуационная задача № 18 (нервные болезни)
Больной С, 76 лет. Жалуется на приступы нестерпимых, стреляющих болей в левой половине лица. Приступ длится около минуты, начинается и прекращается внезапно. Во время приступа больной замирает, поскольку так легче переносить боль. В межприступ-ном периоде болей нет. Частота приступов до 10 в сутки. В области нижней десны слева имеется триггерная точка, прикосновение к ко= торой вызывает типичный приступ болей.
Заболел около полугода назад. По поводу болей было выполнено удаление зубов нижней челюсти слева, несмотря на это боли сохраняются.
Объективно: В полости рта патологии нет. Чувствительность на лице не нарушена. Выявляются патологические рефлексы орального автоматизма. Другой патологии нет.
Назначение финлепсина (карбамазепина) значительно уменьшило частоту приступов и их интенсивность.
Вопросы:
-
Какой нерв поражен? -
Поставить клинический диагноз. -
С чем связано поражение нерва? -
Почему в данной ситуации эффективен противоэпилептический
препарат карбамазепин?
1. Тройничный.
2, Типичная невралгия тройничного нерва (невралгия преимущественно центрального генеза).
3. Как правило, в пожилом возрасте имеется сдавление нерва мозжечковой артерией, либо туннельные синдромы в области костных каналов; вторичный синдром при аневризме, опухоли,
4, В головном мозгу формируется очаг возбуждения, подобный
эпилептическому – генератор патологически усиленного возбуждения.
Ситуационная задача № 25 (нервные болезни)
Больной X,, 36 лет, Беспокоят боли в левой половине лица в течение 3 лет. Боль постоянная, длительная, умеренной интенсивности, в зоне иннервации третьей ветви тройничного нерва слева, триггерной зоны нет. Несколько раз в год бывают приступы усиления болей длительностью несколько часов, боль усиливается постепенно и также постепенно проходит. В анамнезе травма нижней челюсти.
Объективно: Соматически здоров. В полости рта патологии не выявлено. Умеренная боль при пальпации точки выхода нижнечелюстного нерва на лице слева. Гипестезия в этой же зоне. Лицо симметричное. Язык по средней линии.
Пробная терапия карбамазепином в дозе 200 мг 3 раза в день без существенного эффекта.
Вопросы:
-
Поставить и обосновать клинический диагноз.
-
О чем свидетельствует отсутствие эффекта от применения
карбамазепина?
-
Необходимо ли продолжить терапию карбамазепином? -
Лечение.
-
Невропатия 3 ветви тройничного нерва преимущественно
периферического генеза, -
Это свидетельствует о том, что в патологический процесс
не вовлечены структуры ЦНС и не возник очаг патологи
чески усиленного возбуждения. -
Нет -
Физиолечение (ИРТ, магнитотерапия), витамины группы
В, антидепрессанты.
Ситуационная задача № 32 (нервные болезни)
Больная Ц., 32 лет, обратилась к врачу с жалобами на приступы интенсивных головных болей пульсирующего, ломящего характера, чаще в левой половине головы, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, светобоязнью, Считает себя больной с пубертатного возраста, когда впервые без видимой причины появились стереотипные приступы, начинающиеся с мелькания мушек, искр перед правым глазом с последующим присоединением резкой боли в височной области с иррадиацией в глазное яблоко и последующим ее распространением по всей половине головы. В момент приступа бледнеет, появляется светобоязнь, обостряется обоняние, присоединяется гиперакузия. Приступ длится в течение 2-3 часов, заканчивается рвотой, приносящей облегчение. При приступе АД нормальное, горячая грелка на голову несколько облегчает состояние. Приступы повторяются с частотой 1-2 раза в месяц, иногда совпадают с началом менструального цикла. В межприступном периоде практически здорова. Занята интеллектуальным трудом. При осмотре в неврологическом статусе отклонений нет. На глазном дне патологии не выявлено.
-
Предположительный клинический диагноз. -
Дополнительные методы исследования. -
Какие провоцирующие факторы могут способствовать проявле
нию болезни? -
Как помочь больной купировать приступ
-
Мигрень с аурой. -
Необходимо проведение нейровизуализации, предпочтительнее
МРТ головного мозга в сосудистом режиме. Необходимо помнить, что к развитию мигренеподобных приступов могут приводить аневризмы сосудов головного мозга, -
Мигрень – наследственное заболевание с нарушенной реактивностью сосудов головного мозга, Провокаторами заболевания могут
быть травма головы, инфекции, гормональные перестройки в ор
ганизме, -
Нестероидные противовоспалительные препараты; препараты,
содержащие алкалоиды спорыньи (дигидроэрготамин, эргота-
мин): триптаны (суматриптан. золмитриптан), холод, тепло на го
лову.
Ситуационная задача № 43 (нервные болезни
)Больная 26 лет, после операции по поводу флегмоны в около-ушной области слева появилась асимметрия лица слева.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. АД – 120/70 мм рт. ст. Пульс – 84 в минуту, ритмичный. Зрачки D=S, реакция на свет сохранена. Грубая асимметрия лица; левый глаз не закрывается, слезотечение, опущен левый угол рта, сглажена левая носогубная складка. Девиации языка нет. Парезов конечностей нет. Менингеальных симптомов нет.
-
Клинический диагноз? -
Почему развилось данное осложнение? -
Представляет ли данное осложнение угрозу для жизни больной? -
Принципы лечения.
1. Невропатия левого лицевого нерва.
2, Не учтены особенности хода лицевого нерва в околоушной об
ласти.
3. Нет.
4, Витамины группы В, диуретики, дексаметазон, впоследствии
ИРТ.
Ситуационная задача № 46 (нервные болезни)
Молодой человек 20 лет доставлен скорой помощью с места аварии. 30 минут назад упал с мотоцикла, ударился головой. Отмечалась кратковременная потеря сознания. В приемном покое выявлен перелом нижней челюсти, в связи с этим госпитализирован в отделение стоматологии. В стационаре появилась головная боль, тошнота. Головные боли продолжали усиливаться, дважды была рвота, затем потерял сознание.
Объективно: состояние тяжёлое, кожные покровы бледные. ЧДД 20 в мин., АД – 100/60 мм рт. ст. Пульс – 54 в минуту, ритмичный. Речевого контакта нет, на болевые раздражители реагирует отдергиванием конечности, гримасой боли на лице. Анизокория S>D, которая в динамике увеличивается. Зрачковые реакции на свет слева отсутствуют, справа вялые. Сглажена правая носогубная складка. Поднятые конечности не удерживает с двух сторон, гипотония в правых конечностях. Сухожильные рефлексы торпидны, без четкой разницы сторон. Симптом Бабинского справа. Ригидность мышц затылка на 3 пальца. Синдром Кернига с двух сторон. Боль при перкуссии черепа слева.
-
О чём свидетельствуют наличие общей гиперестезии, болезненности при перкуссии черепа, ригидности мышц затылка, симптома Кернига? -
Предположительный клинический диагноз, его обоснование. -
Как можно объяснить ухудшение состояния больного после светлого промежутка? -
Какие методы обследования необходимо провести для уточнениядиагноза? -
Лечебная тактика.
-
Все эти симптомы объединяются в менингеальный синдром.Причиной синдрома раздражения мозговых оболочек являются или излившаяся под оболочки кровь, или их воспаление, или повышение внутричерепного давления. -
У больного имеется артериальная гипотония и брадикардия. Этоможет быть проявлением гипертензионного синдрома, и как его следствие дислокационного, (тенториальное вклинение), поскольку уже имеются расстройство сознания и сдавление ножки мозга (наличие расширенного зрачка слева, правосторонний гемипарез). С учётом указания в анамнезе на травму головы с наличием «светлого» промежутка, и быстро нарастающего сдавления головного мозга вероятнее всего предположить у больного наличие эпидуральной гематомы слева, -
Ухудшение состояния больного можно объяснить дислокацией структур мозга. -
Для подтверждения наличия у больного оболочечной гематомы необходимо:
-консультация невролога, нейрохирурга;
-исследование глазного дна для выявления возможного отёка со-ска зрительного нерва;
-ЭХОэнцефалоскопия для выявления смещения срединных структур мозга;
-компьютерная томография мозга.
6. Единственным радикальным методом лечения является удаление гематомы путём оперативного вмешательства, которое целесообразно проводить до развития дислокационного синдрома.
Ситуационная задача № 5 (лор-болезни)
Больная предъявляет жалобы на
длительный односторонний насморк справа,
выделения нередко носят гнойный характер,
которые имеют неприятный запах, часто отхар
кивание слизисто-гнойной мокроты по утрам, невозможность сосредоточиться, быструю утомляемость при умственной работе.
Из анамнеза выяснено, что больной себя считает в течение 7-ми лет. Насморк усиливается после охлаждения, появляется головная боль, которая носит разлитой характер или локализируется в области правой верхнечелюстной пазухи с иррадиацией в висок с одноименной стороны.
Передняя риноскопия: имеется мацерация кожи в преддверии носа справа, слизистая оболочка нижней носовой раковины правой половины носа утолщена, отечна с синюшным оттенком, передний её конец гиперемирован, в среднем носовом ходе полоска гнойного отделяемого.
Со стороны других ЛОР-органов без видимых патологических изменений.
Ваш предварительный диагноз?Назначьте план дальнейшего обследования и лечения больного.
Эталон ответов к ситуационной задаче № 5 (лор-болезни) Хронический правосторонний верхнечелюстной синусит. Рентгенография околоносовых пазух. Показана пункция верхнечелюстной пазухи с последующим промыванием ее растворами антисептиков, антибактериальная, местная и гипосенсибилизирующая терапия.
Ситуационная задача № 12 (лор-болезни)
Больной предъявляет жалобы на гноетечение из левого уха, снижение слуха.
Из анамнеза известно, что гноетечение из уха у больного наблюдается с детского возраста. Периодически выделение гноя усиливается, появляются головные боли. Лечился амбулаторно. При обострениях назначались антибиотики, туалет уха, введение капель борного спирта.
Объективно: заушная область и ушная раковина слева не изменены, в наружном слуховом проходе небольшое количество гнойного отделяемого с неприятным запахом, в задневерхнем квадрате барабанной перепонки видна краевая перфорация не больших размеров, при зондировании зондом Воячека определяется ход в аттик, при промывании борным спиртом вымываются чешуйки холестеатомы.
Поставьте диагноз, назначьте лечение.
Эталон ответов к ситуационной задаче № 12 (лор-болезни)
Левосторонний хронический эпитимпанит с холестеатомой. Промывание аттика растворами антисептиков, антигистаминные препараты. При неэффективности — аттикотомия или антроаттикотомия
Ситуационная задача № 19 (лор-болезни)
Больная жалуется на понижение слуха на оба уха, изредка появляющийся шум в ушах и ощущение (заложенности и потрескивания) во время жевания. Все эти явления начались после купания в бассейне 4 месяца назад. Вначале решила, что в уши при купании попала вода. Пыталась несколько раз удалить из ушей влагу, но ощущение присутствия воды в ухе не проходило. Звуки по-прежнему доходили с большим трудом. Обратилась в поликлинику. Было назначено лечение: капли в нос, продувание ушей. Стала замечать, что кратковременно наступило улучшение слуха (чаще всего при жевании и глотании), но затем вновь слух ухудшается. Временами появляется шум, в тишине он становится особенно мучительным и беспокоит больную.
Объективно: наружные слуховые проходы свободные. Барабанные перепонки резко втянуты, утолщены, световой конус отсутствует, имеются рубцы, хорошо виден короткий отросток молоточка. Слизистая оболочка задних концов нижних носовых раковин гиперемирована.
Поставьте диагноз, назначьте лечение.
Эталон ответов к ситуационной задаче № 19 (лор-болезни)
Двусторонний тубоотит. Продувание ушей по Политцеру, пневмомассаж барабанных перепонок, эндоуральный электрофорез с лидазой.
Ситуационная задача № 26 (лор-болезни)
К ЛОР – врачу обратился больной с жалобами на постоянное затруднение носового дыхания, выделения из обеих половин носа слизистого характера. Закапывание в нос сосудосуживающих капель эффекта не дает. При риноскопии обнаружено обильное слизистое отделяемое в обеих половинах носа, которое стекает в носоглотку. Слизистая оболочка нижних носовых раковин неровная, бугристая. Слизистая нижних раковин после смазывания раствором адреналина (1:1000) не сократилась!
На обзорной рентгенограмме придаточных пазух носа патологии не выявлено.
Поставьте диагноз и назначьте лечение.
Эталон ответов к ситуационной задаче № 26 (лор-болезни)
Вазомоторный ринит. Вазотомия, удаление задних концов нижних носовых раковин.
Ситуационная задача № 39 (лор-болезни)
Больной на приеме у
оториноларинголога предъявляет жалобы
на закладывание левой половины носа,
сильную боль в левой верхней челюсти с
иррадиацией в височно-теменную
область, боль в зубах в верхней челюсти,
усиливающуюся при жевании, повышенную температуру тела, припухание нижнего века слева.Считает, что болен в течение недели, начало заболевания связывает с охлаждением.При осмотре обращает на себя внимание припухлость левой щеки, небольшой отек левого нижнего века. Глазная щель несколько сужена. Пальпаторно определяется болезненность в области передней стенки верхнечелюстной пазухи.
Передняя риноскопия: слизистая оболочка нижней носовой раковины слева гиперемирована, отечна, в нижнем и среднем носовых ходах гнойное отделяемое.
Со стороны других ЛОР – органов без видимых патологических изменений.Кариозных зубов не обнаружено, температура тела 37,4° С.На КТ околоносовых пазух имеет место тотальное снижение пневматизации левой верхнечелюстной пазухи.Ваш предполагаемый диагноз? План лечения.
1 2 3 4 5 6
Источник