Головная боль кафедра неврологии

Головные боли являются одними из наиболее частых состояний в популяции. Их распространенность в течение года среди взрослого населения составляет 47%. Лица, страдающие рекуррентными головными болями, характеризуются высокой степенью дезадаптации и нарушения повседневного функционирования. Среди них 50% – 75% составляют лица в возрасте 18-65 лет, т.е. подавляющее большинство больных с головными болями находятся в трудоспособном возрасте. Несмотря на высокую представленность больных с головными болями в клинической практике, диагностика их остается на весьма низком уровне. Так диагноз наиболее распространенных форм головной боли – мигрени и головной боли напряжения – выставляется только 20% больных. Соответственно, бóльшая часть больных не получает своевременного и адекватного лечения, с чем связан низкий уровень удовлетворенности оказываемой помощи. Так, среди пациентов с мигренью удовлетворены результатами лечения лишь 1/5 часть больных.

К наиболее частым формам цефалгий относятся головная боль напряжения, мигрень и хронические головные боли, распространенность которых в течение жизни составляет 70%, 20% и 4%, соответственно. Несмотря на доброкачественный характер течения этих заболеваний в целом, понимание их природы и разработка оптимальных способов терапии остается крайне актуальной задачей.

Основная часть

Одним из наиболее трудных вопросов клинической верификации мигрени является оценка значения цервикальных болей, поскольку во время приступа мигрени значительная часть людей испытывают боль в шее и в области затылка. При этом в независимости от интенсивности головной боли, данные жалобы встречаются чаще, чем жалоба на тошноту. Напряжение мышц шеи способствует уменьшению интервала между атаками и повышает риск хронического течения мигрени. Обнаружена прямая корреляция между цервикалгией и частотой приступов мигрени, а также их продолжительностью. По сравнению с эпизодической формой хроническая мигрень чаще сочетается с цервикалгией. Боль в шее служит одним из факторов неэффективности лечения и может быть предиктором инвалидности, независящим от частоты и тяжести мигрени. У пациентов с мигренью шейные мышцы (верхняя порция трапециевидной мышцы, грудино-ключично-сосцевидная и затылочная мышцы) характеризуются более низким порогом боли от давления. Учитывая, что боль в шее в значительной степени утяжеляет течение приступа мигрени и межприступного периода, а также выступает в качестве фактора риска хронизации головной боли, большое значение имеет лечение цервикалгии.

В связи с вышеизложенным целью фрагмента НИР явилось выяснение сочетанных заболеваний и факторов, определяющих эффективность комплексного лечения с использованием когнитивной терапии и лечебной гимнастики у пациентов с мигренью и болью в шее. Для решения поставленной цели были сформулированы задачи: 1) анализ частоты ошибных диагнозов и неадекватного лечения у пациентов с мигренью; 2) анализ причин неэффективности предшествующей терапии; 3) изучение клинических особенностей болей в шее при мигрени; 4) изучение роли цервикалгии в формировании клинической картины мигрени; 5) выяснение сочетанных заболеваний, включая психические расстройства, у пациентов с мигренью и болью в шее; 6) изучение эффективности комплексного лечения с применением когнитивной терапии и лечебной гимнастики у пациентов с мигренью и болью в шее; 7) выяснение факторов, определяющих эффективность комплексного лечения. Использовались следующие методы исследования: 1) Анализ типичной врачебной тактики до поступления в стационар; 2) Клиническое интервью; 3) Традиционный неврологический и невроортопедический осмотр; 4) Уточнение генеза боли в шее (отраженная боль в шее во время мигренрзного приступа, шейная радикулопатия, неспецифические боли (мышечно-тонический синдром, дисфункция перикраниальной мускулатуры), боль в шее при цервикогенной головной боли, др. специфические причины); 5) Исследование качества жизни при боли в шее (Neck Disability Index – Индекс ограничения жизнедеятельности из-за боли в шее); 6) Исследование состояния эмоциональной сферы (тест Спилбергера (STAI) (в модификации Ханина), шкала депрессии Бэка (Beck Depression Inventory), Госпитальной Шкале Тревоги и Депрессии (HADS); 7) Оценка эффективности индивидуально-подобранного лечения через 3 месяца.

Другим фрагментом научно-исследовательских работ по проблеме головных болей является оптимизация ведения пациентов с хронической ежедневной головной болью (ХЕГБ). Пациенты с ХЕГБ относятся к наиболее трудной категории со значительным снижением качества жизни и частым обращением за медицинской помощью. Около 40% пациентов, обращающихся в специализированные клиники головной боли, соответствуют диагностическим критериям ХЕГБ. Показано, что применение лекарственных препаратов первой линии для лечения пациентов с ХЕГБ или когнитивно-поведенческой терапии в отдельности оказывает недостаточное влияние на частоту возникновения или интенсивность головной боль, тогда как сочетание когнитивно-поведенческой терапии и лекарственных препаратов оказывает более значимый клинический эффект. По результатам многочисленных исследований применение биологической обратной связи (БОС) и когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) приводит к значительному уменьшению выраженности головной боли у 30-60% пациентов, но, с другой стороны, у 40-70% пациентов эффекта отмечено не было. Эффективность БОС и КПТ при лечении первичных форм головной боли (в основном при мигрени и головной боли напряжения) доказана в плацебо-контролируемых исследованиях, при этом отмечается схожая терапевтическая эффективность нефармакологических и фармакологических методов. Комбинация поведенческих и фармакологических методик может повысить клиническую эффективность, но когда и как применять эти методы, чтобы максимально повысить эффект от лечения, не определено и требует дальнейшего изучения. Факторы, определяющие эффективность и неэффективность комбинированного лечения пациентов с ХЕГБ, остаются неясными.

В связи с этим целью данного фрагмента НИР явила оптимизации ведения пациентов с хронической ежедневной головной болью с использованием когнитивно-поведенческой терапии и метода биологической обратной связи. Задачами исследования были: 1) Проведение анализа предшествующего лечения пациентов с ХЕГБ и причин его неэффективности; 2) Проведение анализа частоты ошибочных диагнозов, неадекватных диагностических тактик ведения пациентов, а также частоты нерациональных назначений лекарственных средств; 3)Проведение анализа представлений пациентов о причинах, прогнозах и возможных методах лечения их головной боли; 4) Выяснение распространенность основных типов головных боли, частоту лекарственно индуцированной головной боли; 5) Изучение эффективность комплексной терапии пациентов, с применением КПТ, БОС и лекарственных препаратов выбора при ХЕГБ; 6) Определение факторов эффективности и неэффективности данного лечения.

Новизна данного исследования состоит в изучение типичной практики ведения пациентов с ХЕГБ с анализом распространенных ошибок, представлений пациентов о причинах цефалгии и их прогнозе, выяснении факторов эффективности и неэффективности лечения пациентов с ХЕГБ при использовании КПТ и БОС; оценке эффективности комбинации КПТ, БОС и лекарственных препаратов при лечении пациентов с ХЕГБ.

Методы исследования включают: 1) Клинический метод исследования; 2) Нейропсихологические методы исследования (Шкала катастрофизации боли, опросник стратегий преодоления боли) 3) Оценка характеристик головной боли (Количество потребляемых обезболивающих препаратов за последний месяц. Количество дней головной боли, умеренной головной боли (>= 5 баллов по шкале ВАШ от 0 до 10) Индекс головной боли); 4) Выявление депрессии и тревоги (Шкала Бека, шкала Спилбергера-Ханина); 5) Исследование когнитивных функций* (тест запоминания 5-ти слов, тест рисования часов, фонетическая и семантическая речевая активность) Методы лечения:Лекарственная терапия, назначаемая в соответствии с существующими рекомендациями лечения пациентов с ХЕГБ; Когнитивная терапия; Метод релаксации; Лечебная гимнастика.

В результате проведенного исследования показано, что хронической мигренью страдали 30 (33,3%) пациентов, хронической головной болью напряжения – 37 (41,1%), хронической головной болью напряжения и эпизодической мигренью – 23 (25,6%). ЛИГБ отмечалась у 73 (81,1%) пациентов, из них только 8 (8,9%) получали ранее рекомендацию уменьшить количество принимаемых обезболивающих препаратов. У 78 (86,7%) пациентов диагноз головной боли был поставлен впервые. Самые частые ошибочные диагнозы: 1) остеохондроз шейного отдела позвоночника – у 72 (80%) пациентов, 2) дисциркуляторная энцефалопатия – у 50 (55,5%) пациентов (поставлен 91% пациенту старше 45 лет, 3) синдром вегетативной дистонии – у 27 (30%) пациентов (поставлен 77,1% пациенту моложе 45 лет). Психические заболевания были установлены у 47 (52,2%) пациентов, ранее диагностированы только у 8 (8,9%). Среди психических заболеваний были выявлены депрессия – у 18 (20%), дистимия – у 3 (3,3%), генерализованное тревожное расстройство – у 3 (3,3%), паническое расстройство – 18 (20%), шизоидное расстройство личности – у 5 (5,6%), истерическое расстройство личности – у 6 (6,7%), тревожное расстройство личности – у 4 (4,4%). У части пациентов были диагностированы сочетанные расстройства: неспецифическая цервикалгия – 27 (30%), неспецифическая торакалгия – 3 (3,33%), неспецифическая люмбалгия – у 22 (24,4%), фибромиагия – у 8 (8,9%), инсомния – у 43 (47,8%). В анамнезе у 16 (17,8%) пациентов отмечались эпизоды системного головокружения, вероятно следующего генеза: 1) мигрень-ассоциированное головокружение – у 6 (6,7%) пациентов, что составило 11,3% случаев среди всех пациентов с мигренью; 2) доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение – у 9 (10%); 3) вестибулярный нейронит – у 1 (1,1%). Ни одно состояние не было диагностировано. У половины (8, 50%) пациентов, перенесших эпизоды системного головокружения, сформировалась постуральная фобическая неустойчивость. Ошибочные указания на перенесенное нарушение мозгового кровообращения, клинически проявлявшееся сильной головной болью и/или системным головокружением, были выявлены у 7 (7,8%) пациентов. Ни один пациент не страдал сосудистым или дегенеративным заболеванием головного мозга. Жалобы на снижение памяти предъявляли 62 (68,9%) пациентов с ХЕГБ. У 36 (40%) были выявлены легкие когнитивные нарушения, связанные с сочетанными депрессивными и тревожными расстройствами, инсомнией. Более тяжелых когнитивных нарушений не выявлено.

Ошибочные представления о причинах головной боли и методах ее лечения встречались у 81 (90%) пациента, остальные 9 – сообщили, что не задумывались о причинах головной боли. Преобладающее большинство (78, 86,7%) пациентов когда-либо получали терапию ноотропными, сосудистыми и/или витаминными препаратами, на фоне которой только 5 (5,56%) пациентов отмечали незначительное улучшение состояния до 2 месяцев. 22 (24,4%) пациента получали терапию антидепрессантами, антиконвульсантами или бета-блокаторами ранее, из них только 5 (5,6%) – отмечали клиническую эффективность продолжительностью до 6 месяцев, однако после прекращения приема препаратов у всех пациентов состояние возвращалось к первоначальному (до терапии) или еще больше ухудшалось.

Уменьшение количества дней головной боли в месяц на ≥ 50% отмечалось у 56 (62,2%) пациентов через 3 месяца от начала терапии и у 63 (70%) пациентов через 6 месяцев от начала терапии. 7 пациентов, достигших клинически значимого улучшения только через 6 месяцев от начала терапии, имели коморбидные психические заболевания: 1 (1,1%) – тревожное расстройство, 1 (1,1%) – тревожно-депрессивное расстройство, 5 (5,6%) – большую депрессию. Полученные результаты свидетельствуют о более длительном достижении эффекта от лечения при наличии психических заболеваний, особенно большой депрессии. Среди пациентов, значимо не ответивших на терапию, достоверно чаще встречались депрессия и шизоидное расстройство личности (p<0,05).

Коморбидность мигрени с артериальной гипертензией, является предметом большого интереса исследователей, учитывая распространенность этих заболеваний в популяции. Так как мигрень может сосуществовать с гипертензией, их наличие может потенциально объяснить более высокий относительный риск сердечной смертности у лиц с мигренью с аурой. Однако увеличение относительного риска при мигрени с аурой остается даже после коррекции этих факторов риска. Альтернативным объяснением этому факту может быть применение антимигренозных средств, в частности триптанов, с кем, возможно, и связаны более высокие показатели смертности от сердечно- сосудистых заболеваний у женщин. Головная боль у лиц, страдающих артериальной гипертензией, является распространенной проблемой в популяции. Она занимает одно из ведущих мест среди причин обращения пациента, в первую очередь к кардиологу, так как сами пациенты часто проводят аналогию возникновения головных болей на фоне подъема артериального давления. Экспериментами исследованиями продемонстрировано, что высокий уровень и систолического, и диастолического АД связан с уменьшение риска развития немигрениподобной ГБ. Между тем до конца характер коморбидности мигрени и артериальной гипертензии не установлен, в связи с чем не понятны перспективы лечения пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и мигрени.

В связи с этим целью данного фрагмента НИР было: Выявление клинико- психологических особенностей артериальной гипертензии и мигрени. Задачи исследования включали: 1) Выявить особенности головной боли (ГБ) у больных с артериальной гипертензией (АГ); 2) Показать представленность и особенности суточного ритма у пациентов с мигренью; 3) Провести анализ представленных факторов риска у пациентов с мигренью; 4) провести анализ влияния артериальной гипертензии на тяжесть, степень дезадаптации у пациентов с мигренью. Методы исследования включали: 1) Уточнение жалоб, анамнеза заболевания; 2) Дневники контроля АД, головной боли; 3) Проведение тестов: Индекс HIT-6 (Влияние головной боли, Индекс ВГБ), индекс HALT (Время, потерянное из- за головной боли, Индекс MIDAS (Оценка влияния мигрени на повседневную активность пациента), QVM (качество жизни при мигрени, анкета КЖМ), Мigraine- ACT (анкета «Оценка терапии приступов мигрени»), анкета сопутствующих нарушений при мигрени (Осиповой В. В.), HART Index (ответ на лечение головной боли, индекс ОЛГБ), шкала ситуциативной тревожности (СТ), дневник сопутствующих симптомов; 4) УЗДГ МАГ; 5) КТ брахицефальных артерий; 6) МРТ головного мозга; 7) Суточное мониторирование артериального давления (СМАТ).

Новизна данного фрагмента исследований состоит в выявлении представленных различных форм первичных головных болей в клинической выборке пациентов с артериальной гипертензией, выявлении характера изменений суточного мониторирования артериального давления (СМАД) у пациентов с мигренью; выявлении взаимосвязи количественных изменений характера и течения мигрени от длительности, степени, стадии артериальной гипертензии; определение влияния факторов риска на эффективность лечения мигрени; выработке показателей эффективности гипотензивных препаратов в профилактическом лечении мигрени.

Заключение

Таким образом, за отчетный период проведен комплекс исследований по разделу «Головные и лицевые боли», которые выявились важные закономерности ведения пациентов с частыми формами цефалгий. Показана высокая частота ошибочных диагнозов и неадекватной тактики ведения пациентов с мигренью (в 44%) в повседневной клинической практике; высокая частота неверных представлений о причинах, факторах прогрессирования и прогнозе заболевания, а также о необходимых медикаментозных и немедикаментозных мероприятиях. В 80% случаях причиной боли в шее выступают неспецифические скелетно-мышечные боли, из них в 55% случаях имеются отраженные боли во время приступа мигрени. Включение в комплексное лечение пациентов с болью в шее и мигренью когнитивной терапии и лечебной гимнастики приводит к улучшению состояния в течение 2-х недель. Эффективно сочетание краткосрочного стационарного лечения (2 недели) с последующим амбулаторным наблюдением пациентов в течение 3 месяцев. Наличие хронических болей в шее ассоциироваться с более тяжелым течением мигренозных приступов и высокой их частотой. Высокая интенсивность боли в шее ассоциировалась с высокой частотой соспутсвующей ЛИГБ. Основным фактором, определяющим неэффективность комплексной терапии, служат соматические заболевания, высокий уровень эмоциональных расстройств, наличие хронических болей в шее.

Причинами неэффективного лечения пациентов с ХЕГБ являются : 1) низкий уровень диагностики и неадекватное лечение ХЕГБ, ЛИГБ и психических заболеваний, 2) коморбидность с депрессией и шизоидным расстройством личности; 3) ошибочные представления пациентов о причинах и методах лечения головной боли; 4) неадаптивные поведенческие навыки пациентов по отношению к головной боли и коморбидным заболеваниям.

Головная боль у пациентов с коморбидностью мигрени и артериальной гипертензии не отличается от мигренозной. Наличие коморбидности с артериальной гипертензией характеризуется частой трансформацией мигрени из односторонне в двустороннюю боль. У женщин с мигренью, страдающих артериальной гипертензией, в постменопаузальный период на фоне самостоятельного регресса отмечается рецидив заболевания. Его особенностью является сопровождение мигренозных приступов повышением АД. Особенностью суточного мониторирования АД у больных с мигренью по сравнению со здоровыми лицами является повышение диаст АД в ночное время, а также фоновая тахикардия. У лиц старшей возрастной группы повышение АД даже на базисной терапии зависит от интенсивности головной боли. Эффективность метода БОС у молодых пациентов сопровождается значительным снижением частоты и интенсивности приступов мигрени в 4 раза и не сопровождается динамикой СМАД. У пациентов в возрастной категории 35-65 лет снижение частоты приступов сопровождалось снижением сист и диаст АД. В этой категории эффективность метода БОС заключалась в умернии пациентов самостоятельно купировать эпизоды головной боли и регулировать уровень АД, используя дыхательную гимнастику и упражнения, используемые на сеансах БОС. При этом снижение уровня среднего АД достигало 30 мм рт ст.