Диагностика посттравматических головных болей

Головные боли могут быть опасным осложнением, полученным после травматического повреждения. Если этот симптом появляется каждый день, он может существенно ухудшить жизнь человека. По статистике, у 50 % людей, которые были госпитализированы с повреждением головы, и после выписки возникает посттравматическая головная боль. У 33 % из них ощущение тяжести в голове появляется даже через год после травмы.

Классификация

Головная боль, возникающая после травматического повреждения, может иметь различные виды:

Острая головная боль

Это состояние практически всегда отличается симптоматическим характером. Чтобы сделать лечение максимально эффективным, нужно обязательно выявить причины этого симптома. Если боли возникают в первые две недели после получения травмы, они могут говорить о наличии серьезных патологий мозга. Прежде всего врач должен исключить ушиб мозга, внутричерепную гематому и субарахноидальное кровоизлияние травматического характера.

Так, при ушибе мозга наблюдается его отек, появляются зоны нарушения кровообращения. Если симптомы связаны с внутричерепной гематомой, повышается внутричерепное давление и развивается дислокация мозга. В этом случае боль имеет стойкий распирающий характер и легко снимается болеутоляющими препаратами.
При развитии субарахноидального кровоизлияния возникают такие симптомы, как повышенная интенсивность боли, рвота, головокружение, увеличение температуры тела. Нередко развивается менингеальный синдром и припадки эпилепсии.
Острые головные боли могут быть не связаны с повреждением мозга. Иногда они обусловлены нарушением мягких тканей шеи или височно-челюстного сустава. Также иногда встречается повреждение уха, которое тоже осложняется головными болями.
При поражении шеи и затылочной области, дискомфорт существенно нарастает в конце дня и может локализоваться в разных местах. В одних случаях боль локализуется в области шеи и затылка, в других – распространяется на лоб и макушку.
Чаще всего боли в районе шеи связаны с продолжительным пребыванием в автомобиле. Дело в том, что вибрации транспортного средства нередко ощущаются в области шеи. Голову в правильном положении поддерживает мышечная ткань, связочный аппарат и суставы. При повышенной нагрузке есть риск соскальзывания дисков позвоночника, которые приводят к компрессии нервных волокон, что и провоцирует боль в районе шеи.
Помимо этого, продолжительная статическая нагрузка на мышцы провоцирует спазм волокон, что тоже приводит к боли. Дискомфорт в районе затылка может сохраняться в течение многих лет – особенно при повторении травм.

Хроническая головная боль

Такие симптомы приобретают самостоятельный характер, поскольку они не зависят от сложности повреждения или неврологических нарушений. Чаще всего хронические головные боли развиваются после легкой травмы, при которой морфологические изменения структур мозга отсутствуют.

Хроническая боль сохраняется в течение нескольких лет после повреждения и даже имеет прогрессирующее течение в отдаленной перспективе. При этом болевые ощущения могут носить самый разный характер – они бывают тупые, давящие, сверлящие. Иногда возникает хроническая пульсирующая боль. Помимо этого, могут наблюдаться поражения уха и других зон головы.

Мигрень

Спустя определенное время после травмы у человека может появиться мигрень. В этом случае дискомфорт ощущается в районе лба и висков. Иногда он поражает и область уха.
В этом случае болевые ощущения имеют достаточно интенсивный  характер. К обострению болезни приводят стрессовые ситуации и продолжительная концентрация внимания. Причина заболевания может крыться в нарушении сосудистой системы мозга.

Данное состояние сопровождается повышенной чувствительностью к свету или проблемами с периферическим зрением. Вены, которые сначала сужались, затем внезапно расширяются. Именно в этот момент и появляется головная боль.
Также болевые ощущения могут локализоваться в районе шеи или уха. Во втором случае дискомфорт может быть связан с поражением самого уха или быть отражением проблем с глоткой. Также поражение уха возникает при проблемах в районе шеи или структур задней черепной ямки.

Симптомы

Головная боль, которая появляется после повреждений, обычно сопровождается такими симптомами:

• боли в районе шеи или уха;
• усиление дискомфорта при движении, повышенных нагрузках, кашле;
• проблемы с памятью;
• проблемы со слухом;
• двоение в глазах;
• ухудшение аппетита;
• тошнота и рвота;
• головокружение;
• звон в районе уха;
• нарушение обоняния и вкуса;
• ухудшение концентрации внимания;
• повышенная чувствительность в яркому свету и громким звукам;
• высокая тревожность;
• депрессивное состояние;
• нарушение сна;
• спазмы в области головы, шеи, плеч;
• повышенная утомляемость.

Методы лечения

Чтобы лечение патологии было эффективным, нужно использовать следующие категории лекарственных средств:

• Препараты для улучшения кровообращения в головном мозге. В эту группу входят такие средства, как сермион, инстенон, винпоцетин.
• Ноотропные препараты. К ним относят аминалон, глиатилин, пирацетам.
• Ненаркотические анальгетики. В эту категорию входит такие средства, как кеталгин, кеторол, трамадол.
• Антидепрессанты.

При появлении посттравматических болей напряжения лечение заключается в применении миорелаксантов. Его также дополняют нестероидными противовоспалительными средствами и антидепрессантами.
Сразу после получения травмы нужно оказать пострадавшему первую помощь – положить лед на голову и обеспечить ему полный покой. Также очень важно уложить больного на бок – это поможет предотвратить попадание рвотных масс в органы дыхания.

При получении открытой травмы черепа очень важно сразу остановить кровотечение. После травмы рекомендуется избегать работы в шумных помещениях, также противопоказано воздействие высоких температур.
Лечение народными средствами включает применение хвойных ванн. Также очень полезны лечебные процедуры с использованием травы мелиссы. Помимо этого, лечение народными средствами подразумевает применение корня пиона или валерианы, шишек хмеля.
К природным анальгетикам относят эфирные масла многих растений. Потому терапия народными средствами включает применение мяты и душицы. Прекрасно помогает от головной боли ментоловое масло. Также лечение народными средствами подразумевает употребление зеленого чая и корицы.
Как правило, травмы головы приводят к нарушению кровообращения, особенно это касается людей с нарушением сосудистой регуляции. Также эта проблема характерна для пациентов, имеющих вегето-сосудистую дистонию. В подобных ситуациях головная боль развивается по смешанному принципу, причем сосудистый компонент может играть различную роль. Помимо этого, многие люди сталкиваются с поражениями уха или шеи, что осложняет ситуацию.
В таком случае лечение обычно должно иметь комплексный характер и включать нормализацию условий работы и отдыха, психотерапию, успокаивающие препараты, средства для нормализации сна и улучшения обменных процессов в мозге( например, микрополяризация головного мозга).
Посттравматические головные боли могут свидетельствовать о самых разных нарушениях. Иногда они сопровождаются поражениями уха или шеи. В любом случае очень важно установить причины этого состояния, чтобы подобрать эффективную терапию. В качестве дополнения можно лечить пациента народными средствами.

Стойкая посттравматическая головная боль (код по МКБ 10 — G44.3) — это вторичная цефалгия, которая вызвана черепно-мозговой травмой и сохраняется более 3 месяцев. Головные боли частое осложнение черепно-мозговой травмы, они наблюдаются у 30-90% пациентов с травмами головы и /или шеи. У 32-44% пострадавших посттравматические цефалгии являются хроническими и сохраняются не менее 6месяцев, а у 25% из них — 4 и более лет.

Согласно 3-ей редакции Международной классификации головных болей (МКГБ-3) хроническая посттравматическая головная боль описана в части 2 «Вторичные головные боли» в разделе (главе) 5 «Головная боль, связанная с травмой или повреждением головы и /или шеи» под новым названием «Стойкая головная боль, связанная с травматическим повреждением головы».

Термин «стойкая» головная боль употреблен не случайно. В настоящее время под хронической цефалгией понимают такую цефалгию, которая возникает не реже 15 дней в месяц. Диагностическими критериями хронической посттравматической головной боли анализ частоты ее возникновения не предусмотрен. Для вынесения диагноза, как ясно из определения, достаточно наличия причинно-следственной связи этой цефалгии с травмой головы и ее продолжительность более 3 месяцев.

По МКГБ-3 выделяют два типа стойкой головной боли, связанной с травматическим повреждением головы;

• стойкая головная боль, связанная с умеренным или тяжелым травматическим повреждением головы;
• стойкая головная боль, связанная с легким травматическим повреждением головы.

Посттравматическая головная боль развивается в результате черепно-мозговой травмы, которая представляет собой механическое повреждение черепа и внутричерепных образований (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов) при внешних воздействиях, таких как: удары по голове какими-либо предметами или удары головой о них, пенетрации головы инородными телами, воздействия ударной волны различного происхождения, общее сотрясение тела, например, при падении с высоты.

Разнообразие внешних воздействий, тем не менее, позволяет выделить группы первичных факторов, которые являются непосредственными причинами механической травмы головы: прямое контактное разрушение структур черепа и внутричерепных образований, гидродинамический толчок, ударная волна и ударный эффект костно-черепной деформации.

Цефалгии, связанные с травмами, которые были получены в результате ускорения/торможения тела и сопровождались движениями в шее большой амплитуды, что приводило к резкому сгибанию/разгибанию головы, классифицируются по МКГБ-3 как «Головные боли, связанные с хлыстовой травмой». А цефалгии, возникающие после трепанации черепа, кодируются как «Головные боли, связанные с краниотомией». Обе формы этих цефалгий описаны в МКБ 10 под шифром G-44.8 «Другой уточненный синдром головной боли».

В основе патогенеза хронической посттравматической головной боли лежат психопатологические и структурно-функциональные неврологические нарушения. Считается, что психопатологические расстройства для стойкой посттравматической головной боли играют гораздо более важную роль. Это косвенно подтверждается тем, что риск развития хронизации цефалгии выше при легких черепно-мозговых травмах по сравнению с тяжелыми повреждениями с обширными структурными церебральными дефектами.

Психопатологические расстройства обусловлены физическим и эмоциональным стрессом, наблюдаемым при любой черепно-мозговой травме. Они проявляются посттравматическими диссомниями, нарушениями эмоциональной мотивации и колебаниями настроения, например, в связи с озабоченностью пациента по поводу возможности выздоровления и восстановления профессиональных навыков. Иногда значение имеют социальные и правовые аспекты черепно-мозговой травмы: судебные разбирательства, желание получить материальную страховую компенсацию.

Психопатологические нарушения напрямую зависят от генетической предрасположенности и личностных особенностей пациента, его преморбидных характеристик, социального статуса. Стойкая посттравматическая головная боль чаще развивается у женщин, у лиц с низким интеллектуальным, образовательным и социально-экономическим уровнем, злоупотребляющих алкоголем, имеющим сопутствующие психические расстройства или цефалгии до травмы. Пожилой возраст не является неблагоприятным прогностическим фактором для развития хронической посттравматической цефалгии.

Органические дефекты, полученные в результате черепно-мозговой травмы, играют определенную роль в патогенезе хронической посттравматической головной боли в основном на ранних стадиях ее развития. Частота возникновения хронической посттравматической головной боли у пациентов, получивших черепно-мозговую травму в момент ненормального положения головы (при ее наклонах, вращениях), значительно возрастает. Это связано, в том числе и с вероятным органическим поражением церебральных стволовых структур у этих больных.

К значимым для патогенеза структурным дефектам нервной системы, обнаруживаемым и после легкой черепно-мозговой травмы, относятся: диффузные повреждения аксонов центральных нейронов, что ведет к дисрегуляции функционирования стволовых ноцицептивных путей; нарушения церебральной гемодинамики.

Обнаружена общность отдельных звеньев патогенеза хронической посттравматической головной боли и первичных цефалгий (мигрень, головная боль напряжения): нарушения метаболизма возбуждающих аминокислот, нейропептидов, серотонина, катехоламина, эндогенных опиатов, магния в мозговой ткани; снижение порога возбуждения (сенситизация) клеток ядер тройничного нерва и корковых нейронов.

Большое значение для патогенеза хронической посттравматической головной боли может иметь нерациональное применение анальгетиков. Несоблюдение режима их дозирования способствует длительному сохранению цефалгии после травмы через развитие головной боли, связанной с избыточным приемом лекарственных препаратов.

После черепно-мозговой травмы хроническая посттравматическая головная боль может являться единственным симптомом или наблюдаться в совокупности с другими клиническими проявлениями: головокружение, астения, бессонница, беспокойство, изменения личности, раздражительность, снижение памяти, концентрации внимания, психомоторной активности.

Специфические клинические характеристики у хронической посттравматической головной боли отсутствуют. Примерно у 80% пациентов хроническая посттравматическая цефалгия напоминает головную боль напряжения. Около 20% больных, особенно с соответствующим семейным анамнезом (родственники с мигренью), сообщают о развитие головной боли, похожей на мигрень без ауры. В редких случаях хроническая посттравматическая цефалгия может иметь признаки кластерной головной боли, невралгии надбровных или затылочных нервов, головной боли при физической напряжении или при сексуальной активности.

Используемые в МКГБ-3 диагностические критерии учитывают не клинические характеристики хронической посттравматической головной боли, а ее временную связь с черепно-мозговой травмой и продолжительность.

Диагностические критерии стойкой головной боли, связанной с травматическим повреждением головы:

А. Любая головная боль, соответствующая критериям С и D.

Б. Верифицированный диагноз черепно-мозговой травмы.

С. Жалобы пациента на появление головной боли в течение 7 дней после одного из следующих событий:

• черепно-мозговой травмы;
• восстановления сознания после черепно-мозговой травмы;
• прекращения приема лекарств, которые снижают способность ощущать головную боль или сообщать о ней после черепно-мозговой травмы;

Д. Головная боль сохраняется в течение более 3 месяцев после черепно-мозговой травмы.

Е. Нет лучшего соответствия другому диагнозу по МКГБ-3.

Диагностические критерии стойкой головной боли, связанной с умеренной или тяжелой травмой головы:

А. Головная боль, соответствующая критериям стойкой головной боли, связанной с травматическим повреждением головы.

Б. Черепно-мозговая травма, имеющая, по меньшей мере, одну из следующих характеристик:

• потеря сознания в течение более 30 минут;
• показатель по шкале комы Глазго (GCS) — менее 13 баллов;
• посттравматическая амнезия в течение более 24 часов;
• изменение уровня сознания более 24 часов;
• нейровизуализационные признаки травматического повреждения головы (внутричерепное кровоизлияние и /или ушиб головного мозга).

Диагностические критерии стойкой головной боли, связанной с легкой травмой головы:

А. Головная боль, соответствующая критериям стойкой головной боли, связанной с травматическим повреждением головы.

Б. Черепно-мозговая травма, соответствующая обоим из следующих признаков:

1. не имеет ни одной из следующих характеристик:

• потеря сознания в течение более 30 минут;
• показатель по шкале комы Глазго (GCS) — менее 13 баллов;
• посттравматическая амнезия в течение более 24 часов;
• изменение уровня сознания более 24 часов;
• нейровизуализационные признаки травматического повреждения головы (внутричерепное кровоизлияние и /или ушиб головного мозга).

2. имеет развивающиеся непосредственно после травмы головы один или более из следующих симптомов и /или признаков:

• преходящая спутанность сознания, дезориентация или нарушение сознания;
• потеря памяти на события, непосредственно предшествующие или следующие за травмой головы;
• два или более других симптомов, подтверждающих легкую травму головного мозга: тошнота, рвота, нарушение зрения, системное и /или несистемное головокружение, нарушение памяти и /или концентрации внимания.

Стойкая посттравматическая головная боль существенно снижает качество жизни пациентов. У этой категории больных наблюдается раннее прогрессирование когнитивных нарушений, появление тревоги, депрессии. В конечном итоге эта форма цефалгии оказывает негативное влияние не только на образ жизни больного (режим труда и отдыха), но и на окружающих (семья, коллеги по работе, друзья). Социальная дезадаптация в некоторых случаях становится столь значимой, что требует мер специальной психологической поддержки.

Основным методом диагностики хронической посттравматической головной боли является опрос больного. Лабораторные и инструментальные исследования не позволяют подтвердить или опровергнуть диагноз. В случае если у пациента верифицирована черепно-мозговая травма, и головная боль соответствует приведенным диагностическим критериям, затруднений с постановкой диагноза не возникает.

Определенные сложности в дифференциальной диагностике появляются в тех ситуациях, когда черепно-мозговую травму получает пациент с имеющейся головной болью. Тогда применяется следующий алгоритм: если уже существующая цефалгия с характеристиками первичного расстройства становится хронической или значительно утяжеляется, что означает увеличение частоты и /или тяжести головной боли в два или более раз, головная боль признается посттравматической, а при ее продолжительности более трех месяцев — хронической.

Хроническая посттравматическая головная боль неоднородна по своим клиническим проявлениям. В целом стратегия лечения определяется схожестью симптомов этой цефалгии с определенными формами первичных головных болей. Для купирования приступов цефалгий, напоминающих головную боль напряжения, используются нестероидные противовоспалительные препараты. Пациентам с мигренеподобными атаками при отсутствии противопоказаний назначают эрготы или триптаны.

В обязательном порядке применяется профилактическое лечение. При цефалгиях, напоминающих головную боль напряжения, назначают амитриптилин. Этот же препарат отдельно или в комбинации с пропранололом применяется для профилактики посттравматической мигрени, наряду с вальпроатом натрия и верапамилом.

Используются немедикаментозные методы воздействия: транскраниальная магнитная стимуляция, чрескожная электрическая стимуляция головного мозга, иглорефлексотерапия, массаж. Применяются методы психотерапии, в основе которых лежит объяснение природы хронической посттравматической головной боли, оказывается другая образовательная поддержка.

В некоторых случаях, когда в генезе хронической посттравматической головной боли ведущим фактором поражения признается периферическое расстройство (выявление триггерных зон на скальпе, лице, шее), используется ботулинический токсин типа А.

За пациентами с хронической посттравматической головной болью должно осуществляться диспансерное динамическое наблюдение. Его задачами являются: своевременное выявление избыточного приема обезболивающих препаратов; коррекция сопутствующих симптомов (диссомний, тревоги, депрессии); психологическая поддержка больного.

Корректная терапия стойкой посттравматической головной боли позволяет в большинстве случаев купировать ее течение четырех лет после травмы. В то же время примерно у 25% пациентов в силу ряда объективных и субъективных причин лечение этих цефалгий неэффективно, и составляет большую медико-социальную проблему.

Д.А. Искра, С.В. Лобзин, А.С. Лобзина

2016 г.