Больной 22 лет поступил в клинику с жалобами на упорные головные боли
Задание:
Сформулируйте предварительный диагноз. Какова вероятная причина ухудшения состояния? Составьте программу обследования для уточнения диагноза. Проведите неотложную терапию.
Ответы:
ИБС: Острый переднеперегородочный, передневерхушечный инфаркт миокарда, осложненный кардиогенным шоком. Сопутств: ГБ. Острая сердечная недостаточность. ОАК, сывороточные маркёры, КФК МВ, АСТ, АЛТ, ЛДГ, миоглобин N<10ммоль/л, тропонины I и Т. УЗИ, РГ, коронароангиография. Морфин, нитраты (при повышении САД более 100 мм рт. ст.), аспирин, клопидогрель, гепарин, допамин (кардиогенный шок), оксигенотерапия, восстановление коронарного кровотока (тромболитическая терапия или БАП со стентированием).
Задача 14
Больной 47 лет поступил в палату интенсивной терапии с жалобами на сжимающие боли в нижней/3 грудины, длительностью более 1,5 часов, приступы потери сознания.
Из анамнеза: ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения страдает 2 года, ухудшение самочувствия в течение последнего месяца, когда приступы сжимающих болей за грудиной усилились, стали беспокоить при подъеме на 2-ой этаж, принимал нитросорбид по 0,02 2 раза в день. Утром возникли сжимающие боли в нижней/3 грудины, сопровождающиеся приступами потери сознания, нитроглицерин принимал неоднократно, без эффекта, врачом «скорой помощи» доставлен в клинику.
Объективно: состояние тяжелое, приступы потери сознания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: левая – в V межреберье, на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая – правый край грудины, верхняя – III межреберье, по левой парастернальной линии. Тоны сердца приглушены, «пушечный» тон Стражеско. ЧСС – 40 в 1 мин. АД – 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень определяется по краю реберной дуги.
На ЭКГ: частота сердечных сокращений 40 в 1 минуту. Комплекс QS во II, III стандартных отведениях, aVF.
Задание:
Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте программу обследования больного. Неотложная терапия. Тактика ведения больного.
Ответы:
ИБС: трансмуральный нижнедиафрагмальный ИМ с полной АВ-блокадой, острая стадия ОАК, сывороточные маркёры, КФК МВ, АСТ, АЛТ, ЛДГ, миоглобин N<10ммоль/л, тропонины I и Т. УЗИ, РГ, коронароангиография. Морфин, нитраты, аспирин, клопидогрель, гепарин. Восстановление коронарного кровотока (тромболитическая терапия или БАП со стентированием). Установка временного кардиостимулятора.
Задача 15
Больной 26 лет поступил в клинику с жалобами на колющие боли в сердце, одышку, слабость. Из анамнеза: частые ОРВИ, перенес дифтерию 3 недели назад.
Объективно: состояние тяжелое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в 1 мин. Границы относительной тупости сердца: левая – в V межреберье, по левой срединно-ключичной линии, правая – правый край грудины, верхняя – III межреберье, по левой парастернальной линии. Тоны сердца ослаблены, ритм галопа. ЧСС – 120 в 1 мин. АД – 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги.
На ЭКГ: ритм синусовый, амплитуда желудочковых комплексов снижена во всех отведениях, зубец Т в I, II, aVL, V1-V3 – отрицательный.
Задание:
Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте программу обследования больного. Проведите дифференциальный диагноз. Тактика ведения больного.
Ответы:
Постдифтеритический миокардит. ОАК, СРБ, серомукоид. Определение АТ к пал Леффлера. УЗИ сердца. Дилатационная кардиомиопатия. Ограничение физической активности, уменьшение соли и жидкости, при снижении сократимости сердца – ИАПФ, диуретики, дигоксин, бета-блокаторы, аспирин, имуносупрессивная терапия
Задача 16
Больная 49 лет поступила в клинику с жалобами на колющие, сжимающие боли в области сердца, перебои в работе сердца, одышку.
Из анамнеза: известно, что 3 года назад перенесла грипп, миокардит, в течение года отмечает перебои в работе сердца, одышка – последние 2 недели, обратилась к участковому врачу.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: левая – в V межреберье, на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии, правая – правый край грудины, верхняя – III межреберье, по левой парастернальной линии. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. ЧСС – 96 в 1 мин. АД – 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Отеков нет.
На ЭКГ: ритм неправильный, зубец P не определяется, волны фибрилляции предсердий.
Задание:
Сформулируйте предварительный диагноз. Назовите осложнения. Составьте программу обследования. Перечислите заболевания, с какими необходимо провести дифференциальный
диагноз.
Тактика ведения больной.
Ответы:
Постмиокардитический кардиосклероз. Фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Хроническая сердечня недостаточность. УЗИ сердца, ЭКГ в динамике, б/х, ОАК, ОАМ. ИБС, дилатационная кардиомиопатия. Решить вопрос о восстановлении синусового ритма после дообследования.
Задача 17
Больной 69 лет поступил в клинику с жалобами на тяжесть в грудной клетке, одышку.
Из анамнеза: страдает гипертонической болезнью в течение 25 лет, стенокардией напряжения – 10 лет. Одышка при физической нагрузке беспокоит в течение 3-х лет. За последние два месяца появились тяжесть в грудной клетке, одышка при небольшой физической нагрузке.
Объективно: состояние тяжелое, ортопноэ, акроцианоз, одышка смешанного характера. Частота дыхательных движений 26 в 1 мин. В легких дыхание ослаблено, множество сухих хрипов, в нижних отделах – незначительное количество влажных мелкопузырчатых хрипов. Границы относительной тупости сердца расширены во все стороны. Тоны сердца глухие, акцент II тона над легочной артерией. ЧСС – 104 в 1 мин. АД – 140/95 мм рт. ст. Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги. Отеки голеней.
Задание:
Лидирующий синдром. Неотложное состояние Составьте программу обследования. Неотложная терапия. Тактика ведения
Ответы:
Хроническая сердечная недостаточность. Сердечная астма. УЗИ сердца, ЭКГ в динамике, б/х, ОАК, ОАМ, Р-графия органов грудной клетки. Нитроглицерин, морфина гидрохлорид, оксигенотерапия, мочегонные. После стабилизации состояния продолжить диуретики, добавить бета – блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты альдостерона, сердечные гликозиды.
Задача 18
Больная 55 лет поступила в терапевтическое отделение с жалобами на головную боль, головокружение, шум в ушах, боль в области сердца, тошноту и рвоту.
Больна около 10 лет, когда впервые при проф. осмотре было выявлено повышенное артериальное давление. Периодически отмечала гол. боли, принимала резерпин, дибазол, адельфан. Трижды лечилась в стационаре. Последние 2 года АД оставалось постоянно высоким 190/115 мм рт. ст., периодически повышалось до 250/140 мм рт. ст. Накануне, после неприятностей на работе, появились резкая головная боль, головокружение, боль в области сердца, тошнота, однократная рвота. Несмотря на прием гипотензивных препаратов, состояние не улучшалось, машиной “скорой помощи” доставлена в стационар.
Объективно: состояние средней тяжести. При осмотре лицо одутловатое, бледное. Веки набухшие. Сознание ясное. Патологических рефлексов нет. Снижение болевой и тактильной чувствительности в области лица, онемение губ и языка. Мышечная слабость в левой руке. Левая граница относительной сердечной тупости смещена влево от срединно-ключичной линии на 2 см. Тоны сердца приглушены. Акцент 2 тона над аортой. АД 270/150 мм рт. ст. Пульс 86 ударов в минуту, ритмичный.
На ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка.
Задание:
Неотложное состояние. Тактика снижения АД. Ипользуемые препараты Дальнейшая тактка.
Ответы:
Гипертонический криз. Лечение начинать немедленно, скорость снижения АД не более чем на 25% за первые 2 часа, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24 – 48 ч) от начала терапии. Используют препараты с относительно быстрым и коротким действием: нифедипин, каптоприл, клонидин, пропранолол, празозин. Консультация невролога и проведение МРТ голового мозга. Подбор эффективной комбинации антигипертензивных средств.
Задача 19
Больная 82 лет, внезапно потеряла сознание, родственники вызвали скорую помощь.
В анамнезе неоднократно отмечались жалобы на общую слабость, головокружение и кратковременные потери сознания. По данным амбулаторной карты у пациентки периодически возникали пароксизмы фибрилляции предсердий, а также отмечались эпизоды брадикардии. Периодически принимала дигоксин, верапамил. При приступах сердцебиения вызывала скорую помощь.
Объективно: во время осмотра больная в сознании, кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 50 в 1 минуту, АД – 100/60 мм рт. ст. Привычное АД – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул был утром, цвет кала не изменен. Очаговой неврологической симптоматики нет.
ЭКГ: синусовая брадикардия 36 в мин.
Задание:
Предположительный диагноз. Методы диагностики для подтверждения диагноза. Дифференциальная диагностика на догоспитальном этапе. Неотложная помощь. Дальнейшая тактика.
Ответы:
Синдром слабости синусового узла. ЧПЭС, холтеровское мониторирование. Полная АВ-блокада, ИМ, ортостатический коллапс, обмороки, гипогликемия. Адреномиметики, холинолитики, временная ЭКС. Имплантация постоянного ЭКС.
Задача 20
Больная 68 лет поступила в терапевтическое отделение с жалобами на сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца, беспокоящие около 3 дней. За медицинской помощью не обращалась. В анамнезе около 15 лет страдает ИБС: стенокардией напряжения, гипертонической болезнью. Привычное АД – 170/100 мм рт. ст.. Периодически принимает нитроглицерин, адельфан, анаприллин.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. ЧСС-96, пульс – 82, АД – 160/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание без особенностей.
На ЭКГ – регистрируются волны f, расстояние между зубцами RR разное.
ЭХОКГ: Ао – 3,4 см, ЛП – 4,5 см, КДР – 5,7 см, КСР – 3,3 см, ФВ – 56%.
Задание:
Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику. Оцените необходимость неотложной помощи и дальнейшую тактику.
Ответы:
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 |
Источник
Задача
2*
.
Тяжелая
миастения.
Появление
аутоантител к рецепторам ацетилхолина
на постсинаптической
мембране
скелетных мышечных волокон.Уменьшение
рецепторов для ацетилхолина на
постсинаптической мем
бране,
ослабление возбуждающего действия
ацетилхолина на мышцу.
|4.
Применение блокаторов холинэстеразы
с целью увеличения концентрации
ацетилхолина в синаптической щели и
облегчения нервно-мышечной передачи
(эзерин, неостигмин, тензилон). Тимэктомия.
Плазмаферез для снижения концентрации
аутоантител в крови. Иммунодепрессанты,
кор-тикостероиды.
Антилимфоцитарный глобулин.
Задача
5**
[
1.
Болезнь Альцгеймера.
f
2. Нарушение холинэргических связей
между нейронами базальных ганглиев
(в частности ядра Мейнерта) и корой
гиппокампа. Расстройства ВНД.
Применение
центральных блокаторов холиэстеразы:
физостигмин; селективных блокаторов
ХЭ головного мозга: ривастигмин (экселон).
Задача
18***
У
пациента имеются признаки нейрогенных
расстройств чувствительно
сти
и движения: парциальная анестезия
правой руки, гиперестезия правой
половины
лица, арефлексия, отсутствие глоточного
рефлекса, дисфагия;
дисфония
(паралитическая), птоз, парез мягкого
неба, гипотрофия мышц
правой
руки. Причинами указанных расстройств
могли стать хронические
заболевания
центральной и периферической нервной
системы, нарушение
кровообращения
в различных отделах нервной системы,
опухоли голов
ного
и спинного мозга.Названные
выше (и другие) факторы обусловливают
частичную или пол
ную блокаду
проведения афферентных и эфферентных
импульсов возбу
ждения
в периферических нервах, нарушения
супраспинального контроля
управления
движениями.Расстройства
чувствительности и движения у данного
пациента могут
быть
результатом повреждения нервной системы
на различных уровнях:
рецепторном,
проводниковом, центральном (включая
ядра черепно-
мозговых нервов IX
и X
пар, а также кору головного мозга).Длительное
течение заболевания (около 5 лет), а
также генерализованный
и мозаичный
характер нейрогенных расстройств
чувствительности и дви
жения у
данного пациента дает основания
предполагать развитие систем
ного
поражения нервной системы дегенеративного
типа.
14. Патофизиология эндокринной системы
Российский
государственный медицинский университет
Задача
1*
Больная
Р., 35 лет, предъявляет жалобы на приступы
пульсирующих головных болей, сильного
сердцебиения, дрожания конечностей.
Приступы появляются после волнения
и продолжаются около 30 минут. В конце
приступа выделяется
много светлой мочи. При обследовании
обнаружено: АД -210/180
мм.рт.ст. Пульс 120 уд/мин. Уровень глюкозы
в крови 14 ммоль/л. Рентгенография выявила
опухоль левого надпочечника.
Какую
патологию эндокринной системы можно
предположить у
больной?Как
объяснить жалобы больной?Каков
патогенез тахикардии, гипертензии и
гипергликемии?
Задача
2
Больная
В., 18 лет, поступила на обследование.
Рост 110 см, телосложение не
пропорциональное (короткие конечности).
Нос седловидной формы, выражен
отек век, языка, губ. Волосы сухие, ломкие.
Температура тела 35°С. Кожа
бледная, сухая, холодная. Интеллект
больной снижен до уровня олигофрении.
Она не может сама себя обслужить. Из
анамнеза известно, что ходить
начала в 4 года, говорить в 5 лет.
Какая
патология эндокринной системы имеет
место у данной боль
ной?Чем
объяснить карликовый рост, гипотермию,
снижение интеллекта?
Задача
3**
Больная-
К., 50 лет, поступила в клинику с жалобами
на вялость, сонливость,
ослабление памяти, частые головные
боли, запоры. За последние полгода
очень пополнела, несмотря на плохой
аппетит. Постоянна мерзнет. Год назад
была оперирована по поводу щитовидной
железы.
При
обследовании обнаружено: больная с
явлениями умеренного ожирения, лицо
одутловатое, движения вялые. Пульс 58
уд/мин, температура тела 35,4°С, основной
обмен понижен на 27%. Содержание холестерина
в крови повышено, уровень глюкозы – 3,8
ммоль/л.
Какую
патологию эндокринной системы можно
предположить?Чем
объяснить ослабление памяти, сонливость?Чем
объяснить снижение основного обмена
и гипогликемию?
Задача
4
Больная
Я.,
17
лет, обратилась к врачу с жалобами на
появление зоба, размеры
которого постоянно увеличиваются. В
местности, где проживает больная, многие
отмечают увеличение щитовидной железы.
При
обследовании обнаружено: больная
правильного телосложения, среднего
роста. Отмечается диффузное увеличение
щитовидной железы. Внутренние
органы без существенных отклонений от
нормы. Выявлено ускоренное
усвоение йода щитовидной железой.
Какую
патологию эндокринной системы можно
предположить?Каковы
причины и механизмы развития у больной
зоба?Принципы
лечения и профилактики.
Задача
5
Больная
М., 35 лет, находится под наблюдением
эндокринолога по поводу сахарного
диабета. Предъявляет жалобы на похудание,
повышенную утомляемость, отделение
большого количества мочи (особенно
ночью), сухость во рту, сильную жажду,
упорный фурункулез, сухость кожи.
При
обследовании обнаружено: больная
пониженного питания, на коже спины
гнойничковая сыпь. АД – 140 мм.рт.ст.
Содержание глюкозы в крови 10,5 ммоль/л,
кетоновых тел 0,1 г/л. Суточный диурез
3,5 л. Относительная плотность мочи 1,030.
В моче 4% глюкозы, ацетон.
Каков
механизм гипергликемии и глюкозурии?Что
относится к кетоновым телам? Почему их
уровень в крови по
вышен?
Задача
6
Больной
А., 22 лет, поступил на обследование по
поводу чрезмерно высокого
роста. Предъявляет жалобы на головные
боли, раздражительность, боли
в конечностях. Из анамнеза известно,
что больной в взрасте 9 лет имел рост
180 см. До сих пор продолжает расти.
При
обследовании: рост 220 см, вес 123 кг, имеется
кифоз поясничого отдела
позвоночника. АД – 135/80 мм.рт.ст. Границы
сердца расширены. Уровень глюкозы в
крови – 8 ммоль/л.
1.
Чем объясняется чрезмерный рост
больного?
2.
Объясните механизм гипергликемии, и ее
возможные последствия.
Задача
7
Больной
М., 30 лет, поступил в клинику с жалобами
на головные боли, сонливость,
несоразмерное увеличение кистей рук и
стоп ног. Черты лица стали
грубыми. Заболел 2 года назад, когда
появились эти симптомы.
При
обследовании обнаружено: лица грубое,
увеличены подбородок, нос,
уши, надбровные дуги. Обращает внимание
расхождение зубов. Непропорционально
велики кисти рук и стопы ног (особенно
увеличена пяточная кость).
На лице и спине много угрей. Границы
сердца расширены. АД -160/95
мм.рт.ст. Увеличены печень и почки.
Содержание глюкозы в крови 9 ммоль/л,
введение инсулина не снижает ее.
Какую
патологию эндокринной системы можно
предположить у
больного?
Ее этиология, патогенез.Чем
объясняется увеличение конечностей и
внутренних органов?
Задача
8
Больная
К., 25 лет, поступила в клинику с жалобами
на очень низкий рост,
слабую выраженность вторичных половых
признаков, аменоррею. Уже с
3 лет начала отставать в росте.
При
обследовании обнаружено: рост 105 см,
телосложение пропорциональное, кожа
дряблая, лицо старообразное. Половые
органы инфантильны, грудные железы не
развиты. Интеллект полностью сохранен.
На рентгенограмме в области турецкого
седла обнаружена обызвествленная
опухоль, основной обмен понижен на
12%. Уровень глюкозы в крови 3,9 ммоль/л. В
моче понижено содержание 17-кетостероидов,
отсутствуют эстрогены и андро-гены.
Чем
объясняется карликовый рост, инфантилизм
и дряблость кожи,
их
этиология и патогенез?Каков
патогенез наблюдаемых изменений?
Задача
9
Больной
Д., 48 лет, в течение 30 лет страдает
бронхиальной астмой. За последние
10 лет приступы астмы участились и для
их купирования были применены
препараты глюкокортикоидов. В дальнейшем
больной начал самостоятельно принимать
эти препараты для снятия приступов. За
последний год
развилось ожирение с преимущественным
отложением жира в области щек
и живота. Стало повышаться АД
(180/100-190/110 мм. рт. ст.). Приступы бронхиальной
астмы прекратились и больной перестал
принимать гормональные
препараты. Через несколько дней после
отмены препарата появилась резкая
слабость, пропал аппетит, появились
поносы. В связи с нарастанием этих
симптомов больной доставлен в клинику.
При
обследовании обнаружено: больной
среднего роста. Имеются отложения
жира в области лица и живота при тонких
конечностях. На животе полосы натяжения
багрового цвета, на лице много угрей.
АД – 70/50 мм.рт.ст. Уровень глюкозы в крови
2,7 ммоль/л.
100
Чем
объясняется ухудшение состояния
больного?
Каковы
механизмы ожирения, образования полос
натяжения, гипер-
тензии
при длительном приеме глюкокортикоидных
препаратов?Почему
после отмены препаратов развилась
гипотензия и гипогли
кемия?
Задача
10
Больная
Г., 46 лет, предъявляет жалобы на резкое
похудание, раздражи-f
тельность, плохой сон, “чувство жара”
(спит даже зимой под простыней), постоянное
сердцебиение, дрожание рук, губ,
субфебрильную температуру, увеличение
щитовидной железы. Заболела год назад,
вскоре после смерти мужа.
При обследовании обнаружено: больная
истощена, отмечается тремор губ,
конечностей, туловища. АД – 160/65 мм. рт.
ст., пульс 128 уд/мин, блеск глаз,
экзофтальм. Основной обмен повышен на
100%. Уровень глюкозы в крови
7,2 ммоль/л. В крови увеличено содержание
свободного йода и йода,
связанного
с белком.
Какая
патология эндокринной системы у больной,
ее этиология, па
тогенез?Почему
повышена температура тела?Каков
патогенез экзофтальма и зоба?
Задача
11
Больная
Ш., 32 лет, поступила в клинику с жалобами
на резкое похудание, мышечную слабость,
доходящую иногда до прострации, потерю
работоспособности,
отсутствие аппетита, частые поносы. В
17-летнем возрасте заболела
диссеминированным туберкулезом легких.
Прошла курс лечения, однако, периодически
больную беспокоили кашель, ночные поты.
При
обследовании обнаруженр: больная
истощена, на лице, шее – пигментные
пятна. В области локтевых сгибов,
подмышечных впадин, сосков -буро-коричневая
пигментация кожи. Интенсивное отложение
пигмента в рубце
после аппендектомии. Темные пятна на
слизистой оболочке ротовой полости. АД
– 75/50 мм.рт ст. Пульс 54 уд/мин с единичными
перебоями. Уровень глюкозы в крови 3
ммоль/л, гипонатриемия, полиурия.
Какая
патология эндокринной системы у больной?
Этилогия. Пато
генез.Чем
объясняется интенсивная пигментация
кожи и слизистой?Каковы
механизмы гипотензии, брадикардии,
гипогликемии?
Омская
государственная медицинская академия
Задача
12
У
больной Н., 27 лет, после родов, осложненных
массивным кровотечением, стало
развиваться истощение, кожа стала сухой,
морщинистой, цвета воска.
Температура тела – 36°С, АД -100/60 мм рт.
ст., содержание глюкозы в крови
– 3,3 ммоль/л, содержание 17-кетостероидов
в моче понижено.
Источник