Болезни печени и мигрень

Раньше в качестве причины мигрени рассматривали преимущественно сосудистую патологию. Действительно, во время приступа мигрени происходит расширение сосудов твёрдой мозговой оболочки, в иннервации которых участвуют волокна тройничного нерва (так называемые тригеминоваскулярные волокна). В свою очередь, вазодилатация и ощущение боли во время приступа мигрени вторичны и обусловлены выделением из окончаний тригеминоваскулярных волокон болевых нейропептидов-вазодилататоров, важнейшие из них – пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP), и нейрокинин А. Таким образом, активация тригеминоваскулярной системы – важнейший механизм, запускающий приступ мигрени. По последним данным, механизм такой активации связан с тем, что у больных мигренью имеется повышенная чувствительность (сенситизация) тригеминоваскулярных волокон, с одной стороны, и повышенная возбудимость коры головного мозга – с другой.

Важную роль в активации тригеминоваскулярной системы и «запуске» приступа мигрени играют мигренозные провокаторы, наиболее частые из них – эмоциональный стресс, изменение погоды, менструация, голод и физическое перенапряжение.

Чаще приступ возникает не во время самого стресса, а после разрешения стрессовой ситуации. В качестве причины мигрени может играть нарушение ритма сна и бодрствования, причём приступы могут быть спровоцированы как недосыпанием, так и избыточным сном («мигрень выходного дня»). Некоторые пищевые продукты: алкоголь (особенно красное вино и шампанское), шоколад, цитрусовые, некоторые сорта сыра, продукты, содержащие дрожжи, – также могут запускать приступ мигрени. Провоцирующее действие некоторых продуктов объясняют содержанием в них тирамина и фенилэтиламина. К провокаторам мигрени можно отнести сосудорасширяющие препараты, шум, духоту, яркий и мигающий свет.

[1], [2], [3]

Факторы риска развития мигрени

• Гормональные изменения
• Пищевые факторы
• Менструация
• Беременность
• Климакс
• Контрацептивы/заместительная гормональная терапия
• Голод
• Алкоголь
• Пищевые добавки
• Продукты (шоколад сыр, орехи, цитрусы, др.)
• Физические факторы
• Факторы окружающей среды
• Физическая нагрузка
• Недостаток сна
• Избыток сна
• Стресс/расслабление
• Тревога
• Метеофакторы
• Яркий свет
• Запахи
• Духота

Наиболее частые факторы риска развития приступов мигрени (триггеры)

Патогенез мигрени

Патогенез мигрени весьма сложен. Если раньше думали, что мигрень – это патологическое состояние сосудов головы, то в последние годы акцент перенесен в сам головной мозг. Первично нарушается метаболизм нейротрансмиттеров в головном мозге, что запускает каскад патологических процессов, приводящих к пароксизму интенсивной головной боли. Хорошо известны семейные случаи мигрени, которая передается по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью гена, особенно по женской линии. Недавно выявлено, что семейная гемиплегическая мигрень связана с дефектом 19-й хромосомы (локусы 4 и 13). Возможно, другие варианты мигрени связаны с иными генами хромосомы, ведающими обменом нейротрансмиттеров.

В развитии мигренозного приступа важную роль играют вазоактивные биогенные амины – серотонин, катехоламины, гистамин, пептидные кинины, простагландины и др. При мигрени происходит, прежде всего, интенсивное высвобождение серотонина из тромбоцитов. Серотонин суживает крупные артерии и вены, а также расширяет капилляры, что создает условия для замедления кровотока и развития ишемии мозга. До фазы интенсивной головной боли снижается внутримозговой кровоток, что клинически проявляется в различных вариантах ауры. Если редуцируется кровоток в вертебрально-базилярном бассейне, включая заднюю мозговую артерию, то в качестве ауры мигрени возникают различные зрительные расстройства (фотофобии, фотопсии, гемианопсии, скотомы), фонофобия, дизартрия, вестибулярные и дискоординаторные нарушения. При редукции кровотока в системе каротидных артерий появляются клинические признаки дисфории, расстройства речи, движений (моно-, гемипарезы) или чувствительности (парестезии, онемения и т. п.). При длительном спазме сосудов и ирритации вегетативных немиелиннзированных вазоактивных волокон выделяются в стенку сосуда нейропептиды – субстанция Р и кальцитонин ген-связанный пептид, нитрокинины, которые увеличивают проницаемость стенки и приводят к ее нейрогенному асептическому воспалению. Это сопровождается отеком стенки сосуда и ее растяжением. Свободный серотонин выделяется с мочой в неизмененном виде или в виде метаболитов, и в разгар приступа мигрени его содержание падает, что усиливает атонию сосудов головы, увеличивает проницаемость сосудистой стенки. Такие изменения в сосудах вызывают раздражение чувствительных рецепторов тройничного (тригеминального) нерва и формирование болевого синдрома соответствующей локализации (глазница, лобно-теменно-височная область). Боль обусловлена не вазодилятацией, а является следствием возбуждения афферентных волокон тройничного нерва в стенках сосудов. Васкулярно-тригеминальная теория широко исследуется в последние годы. Существует гипотеза о первичной патологии тромбоцитарной системы. При мигрени выявляется повышенная агрегация тромбоцитов. Эта агрегация усиливается при снижении активности фермента МАО (моноаминоксидазы), поэтому приступы могут провоцироваться при употреблении продуктов, содержащих тирамин, который связывает МАО. Тирамин также оказывает влияние на высвобождение серотонина из тромбоцитов и норадреналина нервных окончаний, что еще больше усиливает вазоконстрикцию. Одновременно в тканях замедляется метаболизм тучных клеток и увеличивается выделение гистамина, усиливающего, как и серотонин, проницаемость сосудистой стенки. Это способствует прохождению через нее плазмокининов – тканевых гормонов, в частности брадикинина, значительное содержание которого находят и в мягких тканях, окружающих височную артерию (характерна пульсирующая боль). При распаде тромбоцитов также увеличивается уровень простагландинов, особенно Е1 и Е2, которые приводят к уменьшению кровотока во внутренней и увеличению кровотока в наружной сонной артерии. Эти процессы способствуют снижению болевого порога сосудов. Известны преобладание мигренозных приступов у женщин и частая связь их с менструальным циклом. Выявлена связь приступов мигрени с уровнем эстрогенов плазмы, способствующих увеличению содержания серотонина и снижению болевого порога сосудистой стенки. Изменения нейрогенной регуляции также приводят к расширению артерио-венозных шунтов, что способствует «обкрадыванию» капиллярной сети и ишемической гипоксии, переполнению кровью венозных сосудов и избыточному их растяжению. У больных мигренью имеется и центральная адренергическая недостаточность, что проявляется парасимпатическими чертами: артериальная гипотензия, вестибулопатия, язвенная болезнь, запоры, аллергические реакции и т. п.

В целом в патогенезе мигрени можно выявить сочетание так называемых неспецифических факторов (митохондриальная недостаточность, возбудимость мозга) и специфических (сосудистые изменения, функционирование тригеминсваскулярной системы).

Необходимо отметить, что в генезе, а скорее в поддержании сосудистой головной боли у больных мигренью определенную роль играет рефлекторное напряжение мышц скальпа и шейного корсета (трапециевидной, кивательной) в ответ на болевое воздействие. Это подтвердилось при записи ЭМГ с трапециевидных мышц у больных латерализованными мигренями: осцилляции ЭМГ на больной стороне даже вне приступа были почти в 2 раза больше, чем на здоровой.

Установлено, что дебюту и экзацербации болезни, как правило, предшествуют психогенные факторы; в анамнезе выявляется значительное число детских и актуальных психотравмирующих ситуаций. Для больных характерны достаточно выраженные эмоциональные и личностные изменения. Значимость головы в их представлении о собственной – схеме тела весьма высокая, и приступы боли возникают в тот момент, когда появляется ощущение угрозы определенному уровню притязаний, своему «эго-идеалу». Боль в этом случае – наиболее приемлемый социальный способ «защиты». Выявление у больных мигренью выраженного психовегетативного синдрома в сочетании с описанными выше как эндогенно, так и экзогенно обусловленными нейротрансмиттерными нарушениями, т. е. наличие психовегетативно-эндокринно-соматического звена в генезе болезни, дает основание рассматривать мигрень как психосоматическое заболевание.

Относительно механизма пучковой головной боли до настоящего времени нет удовлетворительного объяснения: по данным ряда авторов, в основе ее лежит неполноценность региональной симпатической иннервации (возможно, генетически обусловленной). Периодичность зависит от биоритмов гомеостаза с колебанием уровня вазоактивных веществ. Действие внешних факторов опосредуется через изменения гуморальной среды, в результате чего нарушается компенсация в дефектном участке симпатической иннервации.

Определенный интерес представляет обсуждение мигрени и эпилепсии. Общим для этих состояний, по С. Н. Давиденкову, является в первую очередь пароксизмальность, достаточная стереотипность приступов, иногда постприступная сонливость. Результаты исследования дневной ЭЭГ были иногда разноречивы: от нормальной до обнаружения некоего подобия эпилептиформной активности. Однако тщательные полиграфические исследования, проведенные в ночное время, не только не обнаружили эпилептических феноменов на ЭЭГ (хотя сон является мощным физиологическим провокатором эпилептической активности), но и выявили тенденцию у этих больных к усилению активирующих влияний (удлинение засыпания, укорочение глубоких стадий сна и увеличение поверхностных), что отражает увеличение активации во сне и наличие эмоциональной напряженности. Возникновение ночных цефалгий у больных мигренью, по-видимому, связано с быстрой фазой сна, когда, как известно, происходят максимальные изменения вегетативной регуляции, нарушение которой исходно присуще больным мигренью. Это и проявляется срывом компенсации и возникновением цефалгического приступа.

Было показано также, что аллергические состояния могут служить лишь «пусковым», а не патогенетическим фактором мигрени.

Провоцируют приступы мигрени многие факторы: изменения погоды, геомагнитные влияния, перепады атмосферного давления, нарушения режима труда и отдыха (недосыпание, избыточный сон), физическое и умственное перенапряжение, злоупотребление алкоголем, перегревание и т. п.

Мигрень: что происходит?

Основными теориями, объясняющими патогенез и причины мигрени, считаются:

1. Сосудистая теория мигрени Вольфа (1930). Согласно ей мигрень вызывается неожиданным сужением внутричерепных сосудов, провоцирущим ишемию мозга и ауру. Вслед за этим происходит расширение внечерепных кровеносных сосудов, что и вызывает головную боль.
2. Тригеминально-васкулярная теория мигрени (М. Moskowitz и соавт., 1989). В соответствии с ней при спонтанном приступе мигрени возникают потенциалы в стволовых структурах головного мозга, что вызывает активацию тригеминально-васкулярнои системы с выделением в стенку краниальных сосудов нейропептидов (субстанция Р, нейропептид, связанный с геном, контролирующим кальцитонин), вызывающих их дилатацию, повышенную проницаемость и, как следствие, развитие в ней нейрогенного воспаления. Асептическое нейрогенное воспаление активирует ноцицептивные терминали афферентных волокон тройничного нерва, расположенные в сосудистой стенке, приводя к формированию на уровне ЦНС чувства боли.
3. Серотонинергическая теория мигрени. Известно, что серотонин (5-гидро-окситриптамин) значительно больше других трансмиттеров, (т.е. химических веществ, осуществляющих взаимодействие между клетками), вовлекается в патофизиологию мигрени, и, вероятно, играет инициирующую роль в развитии мигренозной головной боли.

Мигрень подразделяют на мигрень с аурой (классическую) и мигрень без ауры (простую). Простая мигрень наблюдается чаще – 80 % всех случаев мигрени, при простой мигрени боль возникает без предвестников и обычно нарастает медленнее. Классическая мигрень начинается с зрительных или других симптомов.

В 1948 году Wolff описал три главных диагностических критерия классической мигрени:

1. Продромальная стадия или аура, обычно зрительная.
2. Односторонняя головная боль.
3. Тошнота или рвота.

В настоящее время к этим признакам можно добавить свето- и звукобоязнь, наличие триггерных факторов, наследственный анамнез.

Среди клинических признаков мигрени описывают нарушения зрения (дефекты полей зрения, фотопсия, мерцающая скотома), иногда возникает афазия, онемение, звон в ушах, тошнота и рвота, светобоязнь, изредка – временный гемипарез.

Характерен семейный анамнез и связь приступов с какими-либо провоцирующими факторами – определенными видами продуктов (шоколад, красное вино), голодом, физическими или эмоциональными напряжениями, менструацией.

Мигрень с аурой чаще всего начинается со зрительных симптомов в виде вспышек света, слепых пятен (скотом) или гемианопсии (ограничения поля зрения). Мигрень обычно появляется тогда, когда зрительная аура (длящаяся несколько минут) заканчивается или интенсивность ее проявлений снижается. Другие предвестники приступа мигрени отмечаются значительно реже, но иногда они следуют друг за другом: вслед за гемианопсией появляются покалывание в лице или конечностях. Для мигренозной ауры характерна смена позитивных симптомов негативными (например, за вспышками света следует скотома, за покалыванием – онемение). Характерные для мигрени диспепсические явления возникают на высоте головной боли. Рвота в большинстве случаев облегчает мигрень или даже прерывает приступ. Во время приступа отмечается также болезненность покровов головы.